Úvod
Jednou z najčastějších příčin dysfagie jsou onemocnění nervového systému (tzv. neurogenní dysfagie). Jedná se o cévní mozkové příhody, cerebrální traumata, routroušenou sklerózu, Parkinsonovu a Alzheimerovu nemoc a další degenerativní onemocnění, amyotrofickou laterální sklerózu, myastenii gravis a další nervosvalová onemocnění. Nemocní s neurogenní dysfagií jsou diagnostikovaní a léčení kromě neurologické a neurochirurgické kliniky na celé řadě dalších klinik a oddělení, zejména na rehabilitační klinice, ORL oddělení, KARIM, klinice úrazové chirurgie, gastroenterologické, geriatrické a dalších interních klinikách.
Mezi onemocnění s nejvyšší prevalencí neurogenní dysfagie patří cévní mozkové příhody (CMP): v prvních 3 dnech po proběhlé CMP je výskyt neurogenní dysfagie uváděn v rozmezí 42 – 67% pacientů, z toho až u 50 – 60% pacientů jde o tzv. tiché aspirace („silent aspiration“), které se vyznačují nejvyšším rizikem vzniku aspirační bronchopneumonie.
Záchyt dysfagie po CMP je také závislý na použité diagnostické metodě: při využití screeningových metod dosahuje 37-45 %, zatímco při využití klinického logopedického vyšetření 51-55 % a při použití instrumentálního vyšetření až 64-78 %.
Prevalence dysfagie u dalších neurol.onemocnění:
- cerebrální traumata 50%
- roztroušené sklerózy mozkomíšní 44%
- amyotrofická laterální skleróza 60%
- myastenia gravis až 45%
- Parkinsonova nemoc 35%
- Alzheimerova nemoc 84%
- až 65% osob ve věku nad 75 let
Včasné rozpoznání dysfagie a zahájení intervence snižuje morbiditu a délku pobytu v nemocnici: průměrná délka hospitalizačních dní u všech pacientů s dysfagií byla 4.04 dne oproti 2.4 dne pro pacienty bez dysfagie (při stejném souboru základních onemocnění)
(Altman KW, Yu GP, Schaefer SD. Consequence of dysphagia in the hospitalized patient: impact on prognosis and hospital resources. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 136(8):784-9.)
Přesné údaje o efektivitě terapie dysfagie nejsou k dispozici, výstupy vcházejí pouze z klinických zkušeností přístupů, které jsou fyziologicky založené; vyvstává zde naléhavá potřeba kvalitního výzkumu efektivity terapie dysfagie po CMP
(Foley N, TeasellR, SalterK et al. Dysphagia treatment post stroke: a systematic review of randomised controlled trial. Age and Ageing 2008; 37: 258–264)
Nástin koncepce managementu dysfagie po CMP na NK:
Zavést efektivní diagnosticko - terapeutický management péče o dysfagického pacienta v rámci lůžkového i ambulantního sektoru, především u pacientů po CMP v rámci Iktového centra, ale i u širokého spektra dalších neurologických onemocnění.
- Vedení dokumentace s ohledem na příznaky dysfagie a efektivní předávání informací o pacientovi s poruchou polykání.
- Vymezení kompetencí a vzájemné spolupráce (návaznosti) lékařského a nelékařského týmu v rámci diagnosticko-terapeutického procesu.
- Objektivizace dysfagických obtíží pomocí flexibilní endoskopie a či skiaskopie polykacího aktu ve spolupráci s ORL a Radiologickou klinikou.
- Předání dysfagického pacienta do další péče s jasným doporučením pravidel bezpečného polykání.
Postup při identifikaci dysfagického pacienta:
- screeningové vyšetření sestrou v rámci ošetřovatelského screeningu (u CMP do 24 hodin od vzniku – využití screeningové metody GUSS)
- při pozitivním výsledku informuje lékaře
- lékař indikuje klinické logopedické vyšetření
- na doporučení klinického logopeda indikace pro instrumentální objektivní vyšetření polykacího aktu
- zavedení terapie dysfagie v rámci užšího i širšího týmu odborníků
NÁVRH KONCEPTU DYSFAGIOLOGICKÉ AMBULANCE
- technicky
- věž s flexibilním endoskopem + videořetězcem se záznamovým zařízením
- PC
- nástroje k ORL vyšetření
- vybavení pro vyšetření: kalíšky, lžičky, piškoty, potravinářská barva, zahušťovadlo
- personálně
- klinický logoped
- ORL lékař
- ORL sestra
- organizačně
- celonemocniční screening, na jehož základě bude pacient doporučen k FEES
- zanesení objednávky do objednací knihy
- vyhrazené jedno odpoledne v týdnu k endoskopii
- prostory: ORL ambulance s možností vyšetřování na sedačce i na posteli
- výstup
- posouzení bezpečnosti perorálního příjmu – prevence aspiračních bronchopneumonií
- mezioborová spolupráce (neurologie, ORL, gastroenterologie, spinální jednotka, plicní, geriatrie, infekční, nutriční poradna ….)
- podobný program není k dispozici v celém JMK a přilehlých krajích
- využití výstupu k výukovým a publikačním účelům
- t.č. probíhá na MZ jednání o přidělení kódu k výkonu FEES
V Brně 26.3.2013
Vypracovali: Mgr. N. Lasotová, prof. MUDr. J. Bednařík, CSc.