Výpůjčky přístrojů – formulář - Fakultní nemocnice Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno
Telefon: 532 23 1111
E-mail:

Výpůjčky přístrojů – formulář

Tento formulář je určen pouze pro výpůjčky přístrojů v rámci klinických studií.

Návrh Výpůjční smlouvy prosím zašlete na Oddělení právních věcí (OPV) - Mgr. Petra Pirochtová, email: , tel.: 532 233 488.

Požadavky k uzavření VS

Klinické hodnocení

Klinické hodnocení:*

Číslo protokolu klinické studie*

Info o půjčiteli:

Firma*

Adresa firmy*

Odpovědná osoba za výpůjčku*

Mailový kontakt na odpovědnou osobu za výpůjčku*

Telefonní kontakt na odpovědnou osobu za výpůjčku*

Info o výpůjčiteli

Klinika*

Oddělení*

Nákladové středisko (NS)

Inventární úsek (IÚ)

Odpovědná osoba za výpůjčku*

Mailový kontakt na odpovědnou osobu za výpůjčku*

Telefonní kontakt na odpovědnou osobu za výpůjčku*

Info o výpůjčce

Účel zápůjčky*

Požadavek na součinnost s centrem informatiky (CI)

Termín výpůjčky od*

Termín výpůjčky do*

Předmět výpůjčky

Název přístroje*

Typ přístroje (Obchodní název)*

Počet kusů*

Katalogové číslo*

Sériové číslo*

Cena za jeden přístroj bez DPH*

Cena za jeden přístroj vč. DPH*

Prohlášení o shodě*

Uživatelský manuál k přístroji od výrobce přístroje v ČJ*

Uživatelský manuál k přístroji od výrobce přístroje v EN

Pověření školitele provádět školení k obsluze daného ZP od výrobce uvedeného ZP*

Termín školení k obsluze uvedeného ZP*

přidat další

Název přístroje

Typ přístroje (Obchodní název)

Počet kusů

Katalogové číslo

Sériové číslo

Cena za jeden přístroj bez DPH

Cena za jeden přístroj vč. DPH

Prohlášení o shodě

Uživatelský manuál k přístroji od výrobce přístroje v ČJ

Uživatelský manuál k přístroji od výrobce přístroje v EN

Pověření školitele provádět školení k obsluze daného ZP od výrobce uvedeného ZP

Termín školení k obsluze uvedeného ZP

přidat další

Název přístroje

Typ přístroje (Obchodní název)

Počet kusů

Katalogové číslo

Sériové číslo

Cena za jeden přístroj bez DPH

Cena za jeden přístroj vč. DPH

Prohlášení o shodě

Uživatelský manuál k přístroji od výrobce přístroje v ČJ

Uživatelský manuál k přístroji od výrobce přístroje v EN

Pověření školitele provádět školení k obsluze daného ZP od výrobce uvedeného ZP

Termín školení k obsluze uvedeného ZP

Cena za přístroje

Poznámka: Je-li celkový objem dat větší než 20 MB, zasílejte dokumenty přes Úschovnu, Dropbox a další.

Spotřební materiál

Pro chod přístroje není nutný spotřební materiál
Spotřební materiál bude dodán v dostatečném množství pro celou dobu výpůjčky
Nemocnice si bude muset spotřební materiál sama dokoupit

Ceník spotřebního materiálu

Smlouva o výpůjčce*

Poznámky

* povinné údaje

Při vlastním vypůjčení přístroje bude:

- Vypůjčen uživatelský manuál k přístroji v ČJ v papírové podobě¹⁾
- Předáno PoS v papírové podobě
- Doložena platnost BTK (předáním kopie protokolu platné poslední BTK nebo předáním kopie protokolu z výstupní kontroly výroby přístroje)
- Jedná-li se o přístroj s měřící funkcí, tak i platné protokoly o validaci či kalibraci
- Vyžaduje-li to zákon, tak i platný protokol o Zkoušce dlouhodobé stability
- Bude provedena instruktáž obsluhy dle § 41 Zákona 375/2022 Sb. a o provedené instruktáži bude vystaven protokol (1x pro oddělení, 1x pro OZT)
- Školitel předá kopii svého školicího protokolu od výrobce/dovozce, kde bude uvedeno, že je oprávněn školit (1x pro oddělení, 1x pro OZT, možno dopředu zaslat mailem spolu s PoS a manuály)
- Bude vystaven předávací protokol (1x pro oddělení, 1x pro OZT, 1x pro OE). Odpovědná osoba z oddělení neprodleně odešle tyto protokoly (o proškolení a o předání přístroje) interní poštou na OZT a OE.

¹⁾ Uživatelský manuál k přístroji vydává výrobce přístroje. Nejedná se o manuál ke klinické studii!

Vyřešte rovnici: 4 + 64 =*

Ochrana proti robotům

Odesláním formuláře souhlasíte se zpracováním osobních údajů

Ke stažení

Smlouva o výpůjčce (doc: 219,0 KB)