Po více než 50 letech došlo v léčbě hemofilie k novince. V roce 2018 byl v EU zaregistrován nový lék – emicizumab. Poprvé v České republice byl podán 14letému pacientovi Oddělení dětské hematologie FN Brno, kde se v současnosti (červen 2019) léčí 3 ze 4 hemofiliků, kteří tento lék v naší zemi užívají. Oddělení dětské hematologie pod vedením doc. MUDr. Jana Blatného, Ph.D., léčí hemofilii na světové úrovni.
Hemofilie je onemocnění známé lidem od nepaměti, byť název „hemofilie“ použil poprvé až Schönlein v roce 1820. Již v Talmudu je uvedeno, že se malým chlapcům nesmí provádět obřízka, pakliže jejich dva starší bratři po tomto zákroku zemřeli. Hemofilií trpělo s jistotou či pravděpodobně i mnoho slavných osobností. Uvažuje se dokonce, že ztrpčovala život i Čingischánovi. Nejznámější rodinou spojovanou s hemofilií (v daném případě s hemofilií B) byla rodina anglické královny Viktorie, jejíž děti a vnoučata ji rozsely do mnoha evropských šlechtických rodin.
Přesto je však hemofilie nemocí „obyčejných“ lidí. V České republice jich žije něco přes 1 000, asi pětina z nich jsou děti. Péče o osoby s hemofilií a jinými vrozenými poruchami krevního srážení je soustředěna do sítě hemofilických center a odborně nad ní bdí Koordinační rada Českého národního hemofilického programu – ČNHP (viz cnhp.registry.cz). Jedním z největších center v zemi je hemofilické centrum FN Brno, které se stará o cca 230 dospělých a dětských hemofiliků, tedy téměř čtvrtinu všech osob s touto diagnózou v zemi. Naše hemofilické centrum je součástí Centra vysoce specializované hematologické péče (CVSHP) akreditovaného Ministerstvem zdravotnictví ČR, odbornými společnostmi a zdravotními pojišťovnami. FN Brno je jediným zařízením v zemi, které poskytuje komplexní péči tak vysokému počtu nemocných napříč všemi věkovými kategoriemi.
Deficit FVIII jako příčina hemofilie A byl odhalen v roce 1947 a o pět let později byla identifikována i příčina hemofilie B. Začátek průmyslové výroby koncentrátů těchto koagulačních faktorů lze datovat do roku 1965. V České republice, stejně jako v ostatních zemích bývalého „socialistického tábora“, tyto léky k dispozici nebyly. Moderní léčba se rozvinula až se změnou politického režimu. Od 90. let minulého století byli naši pacienti léčeni postupně stále dokonalejšími a bezpečnějšími koncentráty vyrobenými z plazmy dárců, od roku 2003 pak ve stále větší míře i koncentráty rekombinantními (dle dat ČNHP bylo v roce 2018 61 % osob s hemofilií léčeno rekombinantními produkty). Pakliže pacient vytvoří proti podávanému léku protilátku (inhibitor), stane se původní léčba nemožnou a pacient musí být léčen preparáty s tzv. „by-passovou“ aktivitou, tedy koncentráty jiných faktorů krevního srážení, které do jisté míry obchází tuto nejobávanější komplikaci. Taková léčba byla ale vždy svízelná a nesmírně nákladná. Dodnes statistiky zdravotních pojišťoven týkající se nejdražších pacientů na předních místech plní právě osoby s hemofilií a inhibitory.
I přes uvedené zlepšování čistoty, kvality a bezpečnosti koncentrátů faktorů krevního srážení lze říci, že od roku 1965 až do minulého roku – tedy po dobu 53 let – nedošlo k zásadní změně v léčbě hemofilie. V minulém roce byl v rámci EU zaregistrován lék s generickým názvem emicizumab. Jedná se o bi-specifickou protilátku, která nemá sama o sobě aktivitu žádného z faktorů krevního srážení, ale je schopna navázat se na FIXa a FX a přemostit tak chybějící faktor FVIII (příčina hemofilie A). Krevní srážení může pokračovat a to bez ohledu na přítomnost či nepřítomnost inhibitoru, viz obr. 1. Po podání emicizumabu je dosaženo situace, která odpovídá zhruba hladině 20 % FVIII. Z klinických studií víme, že osoby s hodnotami FVIII < 12 % v podstatě nekrvácí, takže lék je schopen zabránit prakticky všem spontánním a většině traumatických krvácení. Jeho efekt je dostatečný i k provedení menších chirurgických a většiny stomatologických intervencí.
Nejdříve byl lék v USA a EU registrován pouze pro léčbu osob s hemofilií A a inhibitorem. Paradoxně tak došlo k situaci, kterou jsme si dříve neuměli ani představit. Osoby s hemofilií bez inhibitoru záviděly těm, které tato komplikace postihla, protože mohly být léčeny emicizumabem (osobní komunikace, prof. G. Dolan, St. Thomas Hospital, London, UK)! Kromě téměř zázračného klinického efektu má totiž lék ještě jednu výhodu, lze jej aplikovat podkožně jednou týdně až jednou měsíčně. Dosud byly osoby s hemofilií na klasické profylaxi léčeny i.v. infuzemi 2-3 x týdně, hemofilici s inhibitorem i dvakrát denně! To, co se zdálo být nemožné po více než 50 let, se dnes stalo skutečností. A ještě jedna dobrá zpráva – při srovnání s původní léčbou hemofilie s inhibitorem není léčba emicizumabem nákladnější, naopak u některých pacientů umožní významně snížit náklady. Tento lék je prvním v řadě tzv. „ne-substitučních“ přípravků. V pokročilých fázích klinického zkoušení jsou minimálně dva další a výrazně se zlepšily i výsledky genové léčby jak v oblasti hemofilie B, tak v posledních letech i hemofilie A. Emicizumab a jemu podobné léky ale nyní dávají řešení okamžité a rovněž skýtají možnost získat dostatek času na to, aby se s genovou léčbou nemuselo „spěchat“ a mohla se vyvinout do podoby, která bude jednoznačně efektivní a bezpečná.
V současné době (červen 2019) jsou v České republice emicizumabem léčeni 4 pacienti. FN Brno patří v této oblasti dvě prvenství: jedním z nich je fakt, že první pacient (14letý chlapec), kterému byl lék podán, je našim pacientem. Druhým, že se FN Brno stará o 3 z oněch čtyř osob (dvě děti a jeden dospělý). Čtvrtý pacient je v péči FN Motol. Tato čísla se ale budou jistě dále zvyšovat, a protože od dubna 2018 SÚKL zaregistroval lék i pro použití u osob s hemofilií A bez inhibitoru, je naděje, že tato léčba zlepší zdraví a kvalitu života i „běžným“ hemofilikům. Zásadní pro další rozšíření samozřejmě bude cenotvorba a úhrada nového léku v této indikaci. Je snahou odborné veřejnosti i plátců zdravotní péče, aby ani v případě hemofilie bez inhibitoru nedocházelo k zásadnímu nárůstu průměrné ceny roční léčby.
Hemofilické centrum FN Brno – kam zdaleka nepatří jen obě hematologická pracoviště, ale i obětavé sestry na ambulancích a lůžkových odděleních, fyzioterapeuti, ortopedi, chirurgové, genetici, internisté, stomatologové, psychologové a vůbec všichni, kdo zajištují komplexní péči o osoby s vrozenými poruchami krevního srážení – bude i nadále udávat směr v léčbě těchto onemocnění v naší zemi a spolupracovat s ostatními centry na národní i mezinárodní úrovni. Nakonec, kongres EAHAD (European Association for Haemophilia and Allied Disorders), na který se v únoru 2019 do Prahy sjelo téměř 3 000 odborníků z celého světa a na jehož organizaci měli zaměstnanci FN Brno lví podíl, je důkazem, že Česká republika a naše nemocnice jsou Evropě a světu i v této oblasti medicíny rovnocennými a důstojnými partnery.
Obr. 1: Schematické znázornění působení emicizumabu
Článek vyšel v červnovém vydání Nemocničních listů 2019
