Menu
Česky English Deutsch
+420 532 23 1111

Bc. Stanislava Holemá: Ošetřování dítěte s diagnózou diabetes mellitus

Diabetes mellitus je metabolické onemocnění různé etiologie charakterizované chronickou hyperglykémií v důsledku poruchy tvorby nebo účinku inzulínu, nebo také kombinací obou. Specifika péče o takto nemocné děti rozebírá ve svém článku Bc. Stanislava Holemá – staniční sestra Pediatrické kliniky FN Brno. 

V České republice je aktuálně 3 200 až 3 500 dětí s diagnózou diabetes mellitus. Dle údajů České diabetologické společnosti je hodnota průměrného glykovaného hemoglobinu dětí v České republice 63,5 mmol/l, což nás řadí mezi světovou špičku. Doporučená hodnota výborné kompenzace je < 59 mmol/l, špatná kompenzace je >75 mmol/l. Vzhledem k době, kterou děti prožijí s tímto onemocněním, je u nich riziko vzniku nejrůznějších komplikací v časném věku nepochybně vyšší než při stanovení diagnózy v dospělosti. Proto potřebují dětští diabetici specifický přístup edukační i léčebný. 

Dětem s diabetem se v České republice věnuje osm specializovaných center, mezi která patří i Fakultní nemocnice Brno. V roce 2016 jsme na Pediatrické klinice FN Brno evidovali 244 dětí s diagnózou diabetes I. typu. O dětské diabetiky pečují čtyři pediatři se zaměřením na diabetologii, jedenáct sester v nepřetržitém provozu se specializací v ošetřování dětského diabetika, dvě nutriční terapeutky a dvě fyzioterapeutky se zaměřením na diabetes.  

Diabetes mellitus je chronická porucha metabolismu sacharidů, která je způsobena buď nedostatkem inzulínu, nebo jeho nedostatečnou účinností, onemocnění typicky provází zvýšená glykémie. Méně často mohou být vysoké hodnoty glykémie také při podávání některých léků (nejčastěji kortikoidů), u endokrinologických onemocnění, vrozených nebo získaných syndromů inzulínové rezistence. U dětí se setkáváme nejčastěji s diabetem I. typu. Projevuje se trvalou žízní, častým močením a hubnutím. U dětí může patřit k prvním příznakům nemoci také pomočování, zvláště pak v noci. Později se v průběhu choroby objevuje v moči a dechu aceton, nemocní bývají podráždění a unavení. Pokud jsou uvedené příznaky přehlédnuty a nemoc se dále rozvíjí, dostavuje se zvracení a bolesti břicha. Neléčený stav končí rozvojem ketoacidózy.

LÉČBA 

Léčba dítěte s diabetem zahrnuje pravidelnou aplikaci inzulínu, dodržování pravidel zdravého stravování, pravidelné sledování hladiny cukru v krvi – selfmonitoring a fyzickou aktivitu. Hlavní účel léčby je předcházet pozdním komplikacím diabetu (nefropatie, neuropatie, retinopatie, diabetická noha). Cílem léčby je udržet glykémii v rozmezí 4–10 mmol/l a docílit stejné kvality života jakou má nediabetik.

Proto je třeba pravidelně kontrolovat hodnoty glykémií. Dítě s tímto onemocněním si musí provádět kontrolní odběr minimálně čtyřikrát denně, tj. před hlavními jídly a před spaním. Při prvních příznacích onemocnění, ale také při změně denního režimu je třeba přidat kontrolu glykémie ještě dvě hodiny po jídle a jedenkrát v noci. Tento režim musí nový diabetik dodržovat denně. Každé stanovení glykémie je sice pouze jedna kapka krve, ale připočteme-li k tomu aplikaci inzulínu, píchne se denně malý diabetik 8–12x. Psychická zátěž dítěte je veliká. Proto je důležitým prvkem v ošetřování dítěte podpora z jeho okolí.

KROMĚ LÉČBY JE NEZBYTNÉ ZAČÍT S EDUKACÍ

Stanovení diagnózy diabetu většinou provází šok nejen dítěte, ale i jeho rodičů, přesto je však nezbytné začít vedle léčby onemocnění i příslušnou edukaci. Pro všechny zúčastněné je velice těžké vstřebat mnoho nových informací a manuálních dovedností, bez kterých nemůže dítě odejít domů. Nových a zcela neznámých pojmů (např. glykémie, ketolátky, výměnné jednotky, selfmonitoring) je pro diabetika i jeho rodiče zpočátku hodně.

Prvním poznatkem pro nemocného i jeho rodiče je nutnost aplikace inzulínu. Nejen, že musí znát množství, které si bude aplikovat, ale rychle se musí naučit reagovat i na hodnoty glykémií a změny denního režimu a přizpůsobit množství inzulínu těmto změnám. Naučit se využívat místa, ve kterých se inzulín rychleji či pomalu vstřebává, promyslet denní aktivity, zda bude sportovat či sedět v lavici nebo u počítače. To vše ovlivňuje hladinu glykémie. Důležité je pravidelné střídání jednotlivých míst vpichů a kontrola místa, kam je inzulín aplikován. Děti mají často snahu se píchat do míst lehce přístupných, tj. stále stejných. Po čase se zde vytvoří zatvrdlá místa, ze kterých se inzulín špatně vstřebává. Dále se musí u dětí sledovat délka aplikace, jehlu pod kůží je třeba nechat alespoň 6 sekund. Aby takovou dobu dítě alespoň odhadlo, počítáme s ním pomalu do desíti.

Druhou znalostí, bez které se dítě a jeho rodina doma neobejde, je složení stravy. Musí znát potraviny, které obsahují cukry a ovlivňují glykémii. Kdo se do této chvíle zajímal, jestli snědl půl krajíce chleba, nebo celý? Zda pečivo obsahuje cukr a kolik? Co přílohy, omáčky, ovoce, toto všechno se musí sledovat? Mohou se jíst sladkosti, jako jsou bonbóny a čokoláda? 

Ke zvládnutí tohoto problému je třeba znát množství cukru v jednotlivých potravinách. Na pomoc sice máme tabulky, kde je převod cukrů vypracován do tzv. výměnných jednotek. Ale je toho tolik! Jedna výměnná jednotka odpovídá 10 g sacharidů. Pro usnadnění byly jednotlivé potraviny rozděleny do skupin. Potraviny obsahující sacharidy se dále dělí na škrobové (sem patří pečivo, těstoviny, knedlíky, rýže, brambory, polévky, omáčky, luštěniny), mléčné (mléko, bílý jogurt, kakao, káva, ne máslo (čistý tuk), ne sýry a tvaroh) a ovocné – ovoce, ovocné šťávy. Potraviny, které neobsahují sacharidy, jsou masné produkty (drůbež, ryby, uzeniny), vejce, tvaroh, sýry, olej, máslo, čisté tuky a zelenina, ta obsahuje minimum škrobu a hodně vlákniny, ta vstřebávaní cukru brzdí. Důležitou zásadou stravování je pravidelnost. Jestliže píchneme inzulín, musí se dítě najíst. To znamená jíst pravidelně tři hlavní jídla – snídani, oběd a večeři, dále pak dvě svačiny a nezapomínat na druhou večeři pro riziko noční hypoglykémie. Důležitý je i dostatek neslazených tekutin, které pomáhají udržovat hladinu cukru v krvi. U dětí počítáme 30 ml tekutin na kilogram jejich váhy na den. To je souvislost mezi inzulínem a stravou, ale co třeba venku nebo v tělocviku? Fyzická zátěž přece také ovlivňuje glykémii. 

Fyzická aktivita má podobný efekt jako inzulín a je tak jedním ze základních kamenů ovlivňování glykémie. Tělesný pohyb zvyšuje látkovou výměnu, krevní cukr se rychleji „spaluje“, čímž je snižována glykémie. U zdravého člověka se při fyzické zátěži sníží  tvorba inzulínu, ale jednou aplikovaný inzulín se dále vstřebává. Může tedy dítě při vysoké glykémii neomezeně cvičit? Odpověď není tak jednoduchá. Jestliže má dítě vysokou glykémii, tělo nemá dostatek inzulínu na její spalování. Pohybem se dostane zásobní glukóza z jater do krve a hladina glykémie se ještě zvýší, mohou se objevit ketolátky. Proto při vysoké glykémii nemůže dítě cvičit. Pokud je hladina glykémie v pořádku, musí diabetik při fyzické aktivitě provést preventivní opatření. Při plánované pohybové aktivitě se musí dítě více najíst nebo si snížit inzulín. Při neplánované přidat rychlé cukry.

CO SE STANE, POKUD NEJSOU HODNOTY GLYKÉMIE V POŘÁDKU? 

Hypoglykémie je nerovnováha mezi nedostatkem glukózy a nadbytkem inzulínu. Nedostatek glukózy nezpůsobuje jen nedostatečný příjem glukózy v potravinách, ale také zvýšený výdej energie při pohybu. Setká se s ní každý diabetik léčený inzulínem. Příznaky hypoglykémie mívá diabetik i v případě náhlého poklesu hladiny glykémie, přestože hodnota na glukometru se pohybuje nad 4 mmol/l. První příznaky poklesu glykémie bývají zblednutí, pocení, třes rukou, bušení srdce, pocit úzkosti, neklidu, vzteku, dravého hladu. V této fázi je třeba rychle zareagovat. Sníst 10 g rychlých cukrů (nejlépe v tekuté formě) a 10 g pomalých cukrů. Pokud se hypoglykémie objevila před plánovaným jídlem, sníme ho dříve a inzulín aplikujeme až po zvládnutí hypoglykémie. V případě hypoglykémie v době pravidelné aplikace inzulínu podáme nejdříve jídlo a inzulín aplikujeme až při glykémii 6 mmol/l. 

Takto napsané to zní jednoduše. Ale jsou tu další otázky starostlivých rodičů, zejména maminek – Co když příznaky nepoznáme? Poznám je u tak malého dítěte jako je batole? Je dítě mrzuté a protivné, protože je jen unavené, nebo má hypoglykémii? Nemůžeme přece dítě při každé náznaku hypoglykémie píchat ke kontrole hladiny krevního cukru!

Hyperglykémie je nerovnováha mezi nadbytkem glukózy a nedostatkem inzulínu. Projevuje se častým močením, velkou žízní, nechutenstvím, bolestí břicha, zvracením. Kde je chyba? Byl správně aplikován inzulín, jídla bylo více než stanovená dávka, necítí se dítě unavené, nemocné? Při hyperglykémii snížíme porce jídla (ale jíst 6x denně), zvýšíme pohyb – pokud nejsou v moči ketolátky a glykémie vyšší jak 15–17 mmol/l. Podáváme hodně tekutin (minerálky), prodloužíme interval mezi injekcemi inzulínu a jídlem, aplikujeme do „rychlých“ míst (břicho nebo paže) a průběžně sledujeme glykémii a ketolátky v moči.

JAK BUDEME POSTUPOVAT PŘI NEMOCI, ZMĚNÍ SE HLADINA CUKRU?

Ano, změní. Proto se musí průběžně sledovat glykémie i aceton v moči. Je třeba dodržovat pitný režim, pít hodně neslazených tekutin. Při horečce nebo glykémii nad 12 mmol/l je třeba pít každou půl hodinu alespoň 1 dcl neslazené tekutiny pro vylučovaní nadbytečné glukózy a ketolátek.

Pokud dítě nesní obvyklé jídlo, musíme doplnit cukry. Sníst alespoň polévku, bramborovou kaši nebo piškoty. Nezvládne-li dítě ani toto jídlo, musí pít alespoň tekutiny obsahující sacharidy, a to každé 3 hodiny tekutinu obsahující 50 g sacharidů. Pokud neudrží dítě v žaludku ani tekutiny po dobu 6 hodin, musí tento stav včas konzultovat s diabetologem. Důležitá je také kontrola obsahu cukrů v podávaných lécích. 

Poslední kapkou pro vystresované rodiče je poučení o pozdních komplikacích diabetu, jako je neuropatie, retinopatie a nefropatie. Při dlouhodobému poškozování tkáně nervů a cév, ke kterému dochází při hyperglykémii, se váže cukr na stavební kameny lidského těla, tj. bílkoviny. Ty se postupně stále více „zanáší“, a tím se mění jejich vlastnosti a dochází k poškození citlivých orgánů. Při špatné kompenzaci diabetu se rozvíjí tyto komplikace za méně než 10 let. Proto jsou důležité dlouhodobě dobré a vyrovnané hodnoty hladin krevního cukru. 

Všechny z uvedených informací musí vstřebat dítě a jeho rodiče během čtrnáctidenního pobytu v nemocnici, aby zvládli běžný denní režim v domácích podmínkách. Tento náročný maraton jim pomáhá zvládnout personál Pediatrické kliniky FN Brno, na který se mohou obracet i při pobytu doma.
 

Fotogalerie
Kde nás najdete:

Dětská nemocnice, pavilon B2, 1.PP oddělení 56, 56 JIP, 1.NP oddělení 46, 46 JIP, dialýza, 3.NP oddělení 48 4.NP oddělení 67, 67 kožní

Dětská nemocnice, pavilon G, 3. NP oddělení 69, 1. NP ambulance

E-mail:

Kontakty:

532 234 226

Ambulantní doba:

tabulka ambulantních hodin

Informace o pohotovosti v Brně a Jihomoravském kraji