Usnadnit cestu pacienta nemocnicí, tedy zoptimalizovat a zefektivnit diagnostické a terapeutické procesy při onkochirurgické léčbě kolorektálního pacienta – to jsou hlavní cíle tzv. Kolorektálního projektu. Chirurgická klinika FN Brno a LF MU jej za podpory vedení FN Brno a ve spolupráci s firmou B. Braun aplikuje od roku 2017 jako první české pracoviště a jedno z prvních v Evropě. Co všechno tento projekt zahrnuje a v čem je inovativní? Tyto informace se dozvíte v následujícím článku od přednosty Chirurgické kliniky prof. MUDr. Zdeňka Kaly, CSc.
Chirurgická onemocnění tlustého střeva a konečníku tvoří velkou a početnou skupinu onemocnění, kam patří např. divertikulární choroba, zánětlivá onemocnění a druhou velkou skupinu tvoří nádorová postižení, z nichž dominuje zhoubný kolorektální karcinom, který má v naší zemi jednu z nejvyšších incidencí na světě. V mnoha případech je chirurgická léčba prováděna urgentně (závažná krvácení) či akutně (perforace střeva se zánětem pobřišnice), v ostatních případech je možné chirurgickou léčbu naplánovat. Plán chirurgické operace se velmi liší podle jednotlivých onemocnění a patologií. U operací na trávicím traktu je obecně diagnosticko-terapeutický plán složitý.
Na léčbě chirurgických onemocnění tlustého střeva se podílí celá řada sofistikovaných diagnostických a léčebných postupů a medicínských oborů. Pozornost odborníků i laické veřejnosti je tradičně upírána na nejmodernější metody, jako je například molekulární charakteristika nádorů, nejmodernější radiodiagnostická vyšetření, 3D laparoskopie atd. Velmi důležitou složkou jsou ale i méně atraktivní části celého procesu průchodu pacienta hospitalizací a léčbou. Jsou to například informovanost a edukace pacienta a jeho rodiny, rychlost a správná posloupnost vyšetření, výživa pacienta a celkově jeho příprava na operaci, šetrná anestezie, časná rehabilitace atd. Tento komplexní pohled někdy bývá opomíjen, proto jsme se rozhodli zaměřit na optimalizaci celého procesu diagnostiky a léčby pacienta, od jeho záchytu na ambulanci až po propuštění a návrat do běžného života.
Tento záměr našel porozumění u společnosti B. Braun, konkrétně u ředitele divize Aesculap a člena vedení Skupiny B. Braun v České a Slovenské republice MUDr. Alana Munteanu. B. Braun je známá svým zaměřením na vzdělávání lékařů i nelékařských oborů, a to díky své instituci Aesculap akademie, a obecně má zájem na podpoře projektů směřujících k urychlení a zkvalitnění léčby.
Chirurgická klinika se vzhledem k uvedeným faktům a za podpory vedení nemocnice, zejména ředitele MUDr. Romana Krause, MBA, a ekonomického náměstka Ing. Roberta Czékuse, MHA, rozhodla ve spolupráci s firmou B. Braun předložit tzv. Kolorektální projekt (KRP), který si dal za cíl výše uvedené procesy zkoordinovat a zefektivnit.
Kolorektální projekt vychází z potřeby:
- Koordinovat velmi složitý diagnosticko-terapeutický algorytmus u pacientů – kandidátů operace na tlustém střevě a konečníku – tak, aby vše proběhlo v co nejkratším čase, při co nejmenším počtu ambulantních návštěv, aby se zabránilo opomenutím, duplicitním vyšetřením, nedostatečnému či naopak abundantnímu vyšetření. Tento koordinační proces se týká období předoperačního, perioperačního i pooperačního.
- Zlepšit informovanost klienta a rodinných příslušníků.
- Implementovat do léčebného procesu moderní poznatky a trendy vyplývající z filozofie maximálního možného omezení invazivních postupů a poskytnutí co největšího prostoru přirozenému průběhu. Tento trend se nazývá ERAS – Enhaced Recovery After Surgery. ERAS postupy jsou založeny především na včasné pooperační rehabilitaci, včasném příjmu tekutin a potravy po operaci, vyloučení opiátů, omezení břišních drénů, močového katetru, nasogastrické sondy atd.
- Zaměřit se na snížení pooperačních komplikací, protože řešení komplikací je (zejména u chirurgie trávicího traktu a u kolorektální chirurgie, která je zatížena vysokou morbiditou a mortalitou) extrémně finančně náročné. Jak již bylo zdůrazněno, specifitou chirurgie trávicího traktu je, že morbidita a mortalita se vyskytuje zejména v souvislosti s komplikacemi spojenými s rekonstrukční fází a hojením anastomóz.
Kolorekrální projekt je multidisciplinární, podílejí se na něm chirurgové, radiologové, anesteziologové, nutriční specialisté, specialisté na cévní vstupy, onkologové, specialisté na léčbu bolesti, všeobecné sestry, perioperační sestry, stomické sestry, lékaři z Rehabilitačního oddělení, rehabilitační pracovníci, pracovníci funkční laboratoře EC, ERAS sestry, pracovníci centrální sterilizace, hygieny a epidemiologie, pracovníci IT oddělení. Tým specialistů z firmy B. Braun, který odráží celé spektrum výše uvedené problematiky, dodal firemní know-how a zrealizoval i vstupní audit nezávislých odborníků.
Na naší klinice upřednostňujeme minimálně invazivní metody
Velmi podstatnou součástí projektu KR a ERAS je akcentace minimálně invazivních chirurgických metod v léčbě kolorektálních chorob. V současnosti je naše pracoviště schopné provádět kompletní spektrum výkonů laparoskopicky, laparoskopicky asistovaně i transanálně, což výrazně přispívá k rychlejší a snadnější pooperační rehabilitaci a rekonvalescenci.
Cílem je
- zkrácení doby vyšetření a minimalizace ambulantních návštěv,
- lepší, jednodušší a lépe tolerovatelná příprava pacienta,
- zkrácení pobytu na JIP,
- omezení infuzí, opiátů, opioidů,
- zkrácení hospitalizace,
- redukce zbytečných laboratorních odběrů a vyšetření,
- snížení komplikací,
- lepší informovanost klientů a rodiny,
- celkové ekonomické snížení nákladů kolorektální chirurgie.
Příkladem hledání možného zjednodušení procesu vyšetřování a možných úspor je dílčí projekt, který realizujeme v rámci KR projektu v kooperaci s Klinikou radiologie a nukleární medicíny a Interní hematologickou a onkologickou klinikou, zaměřený na průzkum provozních i ekonomických dopadů nahrazení několika finančně náročných stagingových vyšetření u rakoviny konečníku: CT hrudníku, CT břicha, MRI rekta jediným vyšetřením, pomocí PET-MRI. Domníváme se, že výše uvedené postupy jsou do jisté míry univerzální, a pokud si ověříme, že se přibližujeme ke splnění cílů, chtěli bychom tento proces-program implementovat na našem pracovišti i do dalších oblastí.
Velkou výhodou KR projektu je jeho finanční nenáročnost pro FN Brno
Dosavadní investice byly výhradně intelektuálního charakteru, kdy účastníci do projektu vložili svůj um a čas. Menší investice byly pokryty sponzorsky partnerem, firmou B. Braun. Jediné očekávané finanční investice do projektu ze strany nemocnice budou do specializované monitorace tělesné teploty operantů v peroperačním období a monitorace příjmu a výdeje tekutin, které budou vykompenzované redukcí podávaných infuzí perioperačně a v bezprostředním pooperačním období.
Změnit dlouhá léta zaběhlá schémata a zavést koordinaci do procesů, které nebyly řízeny, není jednoduché. KR projekt a jeho důležité části, zejména ERAS, je proces, který by neměl být nikdy zcela ukončen a nadále by se měl do budoucna vyvíjet.
Proto si vážíme velice vstřícného postoje vedení nemocnice a kooperativní spolupráce mnoha oddělení a klinik Fakultní nemocnice Brno, zvláště bych chtěl vyzvednout Rehabilitační oddělení, Kliniku radiologie a nukleární medicíny, Kliniku anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Centrální operační sály a Oddělení kontroly infekcí a nemocniční hygieny. Doufáme, že zviditelnění KRP povede k větší obeznámenosti s projektem ve FN Brno a většímu zapojení dalších pracovišť, kde jsou hospitalizováni pacienti s kolorektálními nemocemi.
Za Chirurgickou kliniku bych chtěl vyzvednout zejména práci primáře MUDr. Iva Rovného, MBA, vrchní sestry PhDr. Zdeňky Suré, ERAS sestry Romany Eysseltové, úsekové sestry Centrálních operačních sálů Mgr. Miriam Markové, úsekové sestry DTC Bc. Jany Neužilové, MUDr. Beaty Hemmelové, Ph.D., MUDr. Martiny Farkašové a MUDr. Tomáše Grolicha, Ph.D.
Kazuistika konkrétního případu – pacient s rakovinou konečníku
U pacienta je v první fázi nutné znát rozsah nádorového onemocnění, tzv. staging, tj. rozsah vlastního nádoru a jeho případné šíření, metastasování, do uzlin či vzdálených orgánů ve formě dceřiných nádorů, metastáz (nejčastěji do jater či plic).
Za tímto účelem provádíme ano-rektoskopii, digitální vyšetření per rectum (k posouzení svěračů a jejich vztahu k nádoru), kolonoskopické vyšetření (k vyloučení duplicitního postižení, které nebývá vzácností), bioptické vyšetření s následnou analýzou nádoru i s jeho molekulárními charakteristikami, odběr onkomarkerů a především stagingové zobrazovací metody: CT hrudníku k vyloučení plicních metastáz, CT břicha k vyloučení generalizace do jater a po peritoneu, MRI konečníku, což je klíčové vyšetření k posouzení velikosti vlastního nádoru a jeho vztahu k okolním strukturám, a PETMR.
Dále musíme znát schopnost pacienta operaci zvládnout – jeho celkovou kondici, stav výživy, provést celkové interní předoperační vyšetření, anesteziologické vyšetření a vyšetření funkce svěračů.
Pacienta – a pokud možno i jeho rodinu – je nutné seznámit s vybraným optimálním léčebným postupem zvoleným tzv. na míru konkrétního pacienta dle stavu jeho onemocnění a případných dalších komorbidit, vysvětlit mu podstatu léčby a seznámit ho s možností vývodu – stomie atd. Pacient je poučen i o možných komplikacích ve smyslu nejen pooperační morbidity, ale i mortality – smrtnosti, která u rakoviny konečníku stoupá s věkem a pohybuje se u pacientů nad 80 let okolo 8 %.
Cílem léčby je kompletní odstranění nádoru i se spádovými uzlinami, pokud možno se zachováním sfinkterického aparátu a s obnovením trávicího traktu bez poškození nervů pro okolní orgány (močový měchýř, erektilní aparát atd.).
Obecně u operací na trávicím traktu může dojít ke komplikaci jak ve fázi odstranění nádoru – resekční fázi (krvácení, poškození okolních orgánů – močovod, svěrače, nervy pro erektilní aparát atd.), tak ve fázi rekonstrukční, kdy obnovujeme kontinuitu trávicího traktu. Tyto komplikace hojení vytvořeného spojení – anastomózy – se projevují mezi čtvrtým až šestým pooperačním dnem a jsou velmi závažné. Komplikace anastomotického hojení se vyskytují ve zvýšené míře u diabetiků, obézních, kuřáků a osob s cévními chorobami (ICHS, COM atd.).
Vzhledem k vysokému riziku lokální recidivy, kterým se rakovina konečníku kromě vytváření dceřiných nádorů vyznačuje, podstupuje většina operovaných předoperační ozáření konečníku často ve spojení s chemoterapií, která nádor vůči záření sensibilisuje. O způsobu léčby, druhu a typu ozařování a chemoterapie rozhoduje specializovaná Onkologická indikační komise pro solidní nádory trávicího traktu, která se v naší nemocnici schází každé pondělí a je složena z radiologů, onkologů, patologů, gastroenterologů, radioterapeutů a chirurgů. Radiochemoterapii či radioterapii je nutné velmi pečlivě naplánovat a poté provést nová kontrolní vyšetření na CT a MRI, novou ano rektoskopii, tedy souhrnně restaging, abychom zjistili, jak se nádorové onemocnění během onkologické léčby v čase vyvinulo a reagovalo na zahájenou léčbu. Vše se pak hodnotí opět během setkání komise. Vlastní radiochemoterapie trvá cca 6 týdnů, následná operace je plánována za 8 týdnů po ukončeném ozařování.
Před samotnou operací plánujeme také speciální dietu, imunonutriční podporu, prerehabilitaci a speciální rehabilitaci pánevního dna a svěračů. Samozřejmě je nutné naplánovat samotný operační výkon dle stadia onemocnění, velikosti nádoru a jeho umístění ve vztahu ke svěračům, prostatě a vzdálenosti dolního okraje nádoru od řitního otvoru.
Současným standardem onkochirurgické léčby je i kompletní odstranění spádových uzlin, tzv. totální mesorektální excize. Výše uvedený příklad se týkal postupu klienta s rakovinou konečníku bez metastatického postižení.
Jak jsem ve velké stručnosti nastínil, plánování vyšetřování a léčby kolorektálních pacientů je složité, především je nutné zajistit, aby nedošlo např. k nesprávné volbě zobrazovacích metod, provádění nadbytečných laboratorních odběrů, časovým prodlevám mezi jednotlivými vyšetřeními a také zajistit správnou komunikaci s optimálně informovanými klienty a jejich rodinnými příslušníky. U pacientů ve fázi dceřiných nádorů je plánovací proces ještě složitější. Zajistit všechny tyto procesy co nejefektivněji nám pomáhá právě Kolorektální projekt.
