Menu
Česky English Deutsch
+420 532 23 1111

doc. MUDr. Vladimír Zbořil, CSc., z Interní gastroenterologické kliniky: Idiopatické střevní záněty

Idiopatické střevní záněty se za posledního půl století posunuly z okrajové oblasti gastroenterologie do středu jejího zájmu. Nepochybně k tomu přispěly dva významné faktory. Prvním z nich je dramatický vzestup výskytu těchto onemocnění spolu s posunem počátků nemoci do dětského věku.  Jako druhý vlivný ukazatel se uplatňují léčebné pokroky v posledních desetiletích, které s sebou ovšem přinášejí také nové farmakoekonomické požadavky.

 

Mění se sociální postavení pacientů s idiopatickými střevními záněty (IZS), zvyšují se nároky na vzdělání gastroenterologů v této problematice a s rychlostí posunu našeho poznávání stárnou také rychleji publikace. Přes všechny pokroky však zůstává léčba idiopatických střevních zánětů symptomatická. Proto nejde pouze o stále nové guidelines, ale také o historický respekt i pokoru v práci s informacemi, které nastřádaly generace gastroenterologů a mají především sloužit jako celá lékařská věda našim pacientům.

ISZ jsou chronická, neinfekční a v současné době stále nevyléčitelná zánětlivá onemocnění trávicího traktu. Patří k nim Crohnova nemoc a ulcerozní kolitida. První z nich dostala své jméno podle B. B. Crohna, který ji popsal v roce 1932. To ovšem neznamená, že by ji předtím nepozorovali a nepopsali jiní autoři. Za všechny uveďme polského chirurga A. Lesniovského, který o ní opakovaně publikoval práce již od roku 1905. Ulcerozní kolitidu popsal Američan J. Wilks již v roce 1856. Je pravděpodobné, že se s ní setkal také zakladatel české internistické školy prof. Thomayer, když hovoří o tzv. „počasném katharu střevním“. První česká publikace s názvem Ulcerozní kolitida vyšla v roce 1948 z pera nestora české gastroenterologie prof. MUDr. Z. Mařatky, DrSc. Ten byl také autorem dvousložkové teorie vzniku ISZ, jejíž správnost byla moderními poznatky potvrzena.

Epidemiologie idiopatických střevních zánětů zaznamenává v posledních desetiletích dramatický nárůst incidence, a to v regionech s tradičně nižším výskytem stejně jako tam, kde je prevalence a incidence dlouhodobě nejvyšší. Zároveň dochází k posunu do mladších věkových kategorií, takže dnes registrujeme až 25 % nových diagnóz ISZ v dětském věku a z nich dokonce 5 % ve věku předškolním. Současné znalosti etiopatogeneze se soustřeďují na prolínání vlivu vnitřních faktorů genetických a zevních, kde dominantní úlohu sehrává mikrobiom trávicího traktu.

Klinickému obrazu ISZ sice obvykle dominují digestivní příznaky, ale nelze opomenout, že až 47 % pacientů má tzv. mimostřevní či systémové manifestace. Patří k nim projevy kloubní, kožní a oční jako hlavní, nicméně k nim přistupuje nově řada dalších jako neurologické, hemokoagulační a jiné. K prognosticky nejvážnějším patří onemocnění jaterní na čele s primární sklerozující cholangitidou.

Idiopatické střevní záněty

Diagnostické metody vyžadují mezioborové kontakty a spolupráci. Vedle endoskopických metod (koloskopie, gastroskopie, enteroskopie, kapslová endoskopie, rektální ultrasonografie, endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie) jsou to radiologická vyšetření (ultrasonografie, magnetická rezonance, computerová tomografie a další). Histopatolog má významné slovo nejen při stanovení diagnózy, ale také v hodnocení léčebné odpovědi a vyloučení komplikací od cytomegalovirové kolitidy počínaje a karcinomem tračníku konče. Genetická vyšetření pomáhají v klinické praxi při plánování rodičovství u pacientů s ISZ, posuzování rizika nežádoucích účinků léčby a zejména u dětských pacientů při posuzování míry rizika genetické zátěže ISZ. Tato část diagnostiky je však zatím v počátcích a nebude ani v budoucnu jednoduchá, protože víme, že se nejedná o jednoduchý typ mendelovské dědičnosti. Řada komplikací ISZ zapojuje do týmu specialistů chirurgy, mimostřevní projevy zase revmatology, dermatology a oční specialisty.

Historie farmakologické terapie začíná objevem sulfasalazopyridinu N. Svarzovou za 2. světové války, pokračuje rokem 1989 u metotrexát až k biologické terapii (Derkx 1993). Poslední desetiletí minulého století byla provázena také změnami v chirurgické strategii, která směřuje od akutních zákroků k elektivním se snahou zachovat maximum funkční kapacity trávicí trubice (ileopouchanální anastomoza, strikturoplastiky, drenážní výkony perianálních abscesů a píštělí aj.). Podstatnou součástí léčebné strategie je nutriční intervence, neboť v malnutrici je až 40 % ambulantních a 80 % hospitalizovaných pacientů s ISZ. Zdaleka nehovoříme pouze o dietě, ale nutriční farmakoterapii od fortifikované stravy přes enterální a parenterální výživu. Tzv. střevní klid (bowel rest) je oceňován jako opatření, jehož efektivita v navození remise nemoci je u dětských pacientů prokazatelně srovnatelná s efektem systémových kortikoidů. Vzhledem ke skutečnosti, že veškerá naše současná terapie je symptomatická, zahrnuje její management tři okruhy: navození remise, její udržení, tedy profylaxi a léčbu komplikací lokálních komplikací (abscesy, píštěle, stenózy, nádory). Přitom indikace různých terapeutických postupů se nemusí krýt s léčebnými cíli. Jejich vrcholem je úplná remise zahrnující nejen remisi klinickou, ale také morfologické (slizniční) hojení a normalizaci laboratorních parametrů. Této situace bohužel dosahujeme maximálně u 35 % léčených. U většiny se zdaří dosáhnout příznivých parametrů klinických a laboratorních ovšem bez úplného morfologického hojení. Asi v 10–15 % případů registrujeme rezistenci na veškerou dostupnou farmakoterapii. Oficiální léčebná strategie „step up“ představuje léčebnou sekvenci aminosalicyláty – kortikoidy – imunosupresiva – biologickou terapii. Základním nedostatkem tohoto postupu je časová ztráta u těžkých akutních relapsů. Opačný postup „top down“, byť je diskutován, není v současné době akceptován. Nicméně v těžkých případech lze použít tzv. časné akcelerované farmakoterapie, kdy kortikorezistence opravňuje k rychlému nasazení biologické léčby.

Pro navození remise lze využít při ulcerozní kolitidě s mírným průběhem aminosalicyláty, dominují však kortikoidy. Při vyšší aktivitě nemoci upřednostňujeme systémové, při střední a mírné aktivitě topické (budesonid a MMX-budesonid). Vzhledem k rychlosti nástupu efektivity se v akutních relapsech uplatní také biologická terapie, ovšem z imunosupresiv pouze ciklosporin. Éra biologické terapie přinesla pozitivní zkušenosti s preparáty anti-TNFα, z nichž používáme infliximab, adalimumab a golimumab. Metaanalýzy klinických studií ukázaly, že po 5 letech efektivní biologické terapie antiTNFα preparáty každý 3. pacient může mít problémy s druhotnou neodpovídavostí a/nebo nežádoucími účinky. Přitom ukončení efektivní biologické terapie s přemostěním na profylaxi thiopuriny je velmi obtížné, do 2 let od poslední dávky biologika se musí k léčbě vrátit polovina pacientů. Proto vždy netrpělivě očekáváme dostupnost non-antiTNFα preparátů – ustekinumabu a vedolizumabu a nově tofacitinibu. Přitom v terapii ISZ byla testována řada dalších biologik, která ovšem neuspěla (visilizumab, basiliximab, dactalizumab, abatacept nebo interferon-α). Vstup biosimilárních přípravků rozvířil diskusi nejen nad farmakoekonomickými ukazateli, ale také nad problematikou zaměnitelnosti s originály. Neměli bychom dopustit, aby ekonomické ukazatele zcela ovládly otázky indikace a zaměnitelnosti biologických preparátů. V profylaxi choroby zaujímají čelní místo opřené o desetiletí zkušeností thiopuriny s alternativou metotrexátu. Dávkování azathioprinu je diskutováno nejen ve vztahu k aktivitě TPMT, ale také v rámci kombinací s biologickou léčbou, zejména infliximabem. Kortikoidy jako profylaktikum nefungují, efekt biologické léčby se jeví v dlouhodobém léčebném horizontu slibný. Z nových imunosupresiv lze v budoucnu očekávat studie zaměřené na cyklofosfamid a thalidomid. V terapii komplikací se výrazně uplatňuje bowel rest nutričních intervencí, biologická terapie a samozřejmě chirurgické postupy. Pevné postavení zde mají také ciprofloxacin a metronidazol, i když jinak je antibiotická terapie při ISZ velmi kontroverzní léčba.

FN Brno se může pochlubit jedním ze dvou největších center pro idiopatické střevní záněty a biologickou terapii v ČR, které je součástí Interní gastroenterologické kliniky. Naše centrum dlouhodobě dispenzarizuje přes 800 pacientů s ISZ, z nichž 632 je na biologické terapii. Z hlediska klinické praxe spolupracujeme nejen s ostatními klinikami a pracovišti naší nemocnice, ale také s gastroenterology Jihomoravského kraje i jiných regionů. Pravidelné Pacientské konference v hotelu International pořádáme 11 let, 2x ročně regionální gastroenterologické semináře a pravidelně se aktivně zúčastňujeme odborných akcí nejen v ČR. Vrcholem publikační snahy jsou 4 české monografie, které jako hlavní autor koordinoval doc. MUDr. Vladimír Zbořil, CSc. Byly to Kortikoidy v léčbě nespecifických střevních zánětů (Galén 2001), Mikroflóra trávicího traktu – klinické souvislosti (Grada 2005), Imunosupresiva v terapii idiopatických střevních zánětů (Grada 2007) a Biologická léčba v terapii idiopatických střevních zánětů (Mladá fronta Aeskulap 2014, 2016). V letošním roce byla nakladatelstvím Mladá fronta Aeskulap vydána více než šestisetstránková monografie Idiopatické střevní záněty. Jedná se o první českou publikaci takového rozsahu na velmi aktuální téma současné gastroenterologie a po 15 letech třetí práci s ambicí o komplexní zpracování problematiky ISZ. Na tvorbě monografie se podíleli dominantně brněnští autoři, vedle gastroenterologů také patologové, radiologové nebo genetik. Kniha byla představena na kongresu v Karlových Varech v listopadu 2018 a lednu příštího roku proběhne její oficiální křest. Doufáme, že komplexnost této publikace přispěje k lepší dostupnosti aktuálně značně roztříštěných informací o idiopatických střevních zánětech nejen pro gastroenterology, ale zlepší i vzájemnou mezioborovou komunikaci a v konečném důsledku pomůže v léčbě pacientů s tímto závažným civilizačním onemocněním.

Fotogalerie
Informace o pohotovosti v Brně a Jihomoravském kraji