K čemu slouží autologní transplantace krvetvorných buněk?
Tento léčebný postup se běžně používá na celém světě a je součástí léčby řady onemocnění. Je vyhrazen především pro léčbu nádorových krevních onemocnění, zejména mnohočetného myelomu a lymfomů, ale lze ho využít i u některých jiných onemocnění. O vhodnosti provedení této terapie a o zařazení pacienta do transplantačního programu našeho pracoviště rozhoduje Transplantační komise Interní hematologické a onkologické kliniky Fakultní nemocnice Brno na základě typu, stádia a vývoje onemocnění u konkrétního pacienta s ohledem na jeho celkový stav.
Období před autologní transplantací krvetvorných buněk
Celá transplantační léčba se skládá z několika částí. Obecně se jedná o odběr krvetvorných buněk (transplantátu), podání vysokodávkované chemoterapie, převod transplantátu a potransplantační období. Krvetvorné buňky se nacházejí v kostní dřeni, kde probíhá vlastní krvetvorba. Kromě toho se také v nízké koncentraci vyskytují v krvi. Krvetvorné buňky tedy můžeme získávat z kostní dřeně nebo z krve. Obecně dáváme přednost odběru krvetvorných buněk vyplavených do krve – obvykle se podaří získat více krvetvorných buněk než při odběru z kostní dřeně, obnova krvetvorby po transplantaci je rychlejší a pro pacienta je výkon méně zatěžující.
Před odběrem periferních krvetvorných kmenových buněk je nejprve třeba dosáhnout jejich vyšší koncentrace v krvi, tento proces se nazává mobilizace. Pro mobilizaci lze použít buď pouze růstové faktory krvetvorby, nebo chemoterapii s následným podáváním růstových faktorů. U pacientů s onkologickým onemocněním dáváme přednost podání chemoterapie s protinádorovým efektem, po které se začne podávat růstový faktor filgrastim formou podkožních injekcí.
Po několika dnech podávání tohoto růstového faktoru dojde v kostní dřeni k pomnožení bílých krvinek, které se začnou vyplavovat do krve. Současně se začnou vyplavovat i krvetvorné kmenové buňky. Vlastní odběr periferních kmenových buněk probíhá na přístroji zvaném separátor, odběr proto nazýváme separací. Separátor je zařízení založené na průtoku krve přes odstředivku (centrifugu) a dokáže z krve pacienta získat koncentrát bílých krvinek, mezi kterými se nacházejí i periferní kmenové buňky. Pro připojení separátoru je nutné zabezpečit kvalitní žilní přístup zavedením katétru do stehenní žíly která je v podkoží v oblasti pod tříslem. Zavedení tohoto žilního katétru provádějí zkušení lékaři za kontroly ultrazvukem, výkon je prováděn v místním umrtvení (lokální anestezii), podobně jako např. trhání zubů, bolestivost výkonu je tak zcela minimální a riziko komplikací velmi nízké.
Separace probíhá asi 4 hodiny, zpravidla jeden až dva dny po sobě. Odebraný koncentrát krvetvorných buněk (transplantát) je zpracován přidáním ochranné látky (dimethylsulfoxid, DMSO), zamrazen pomocí speciálního zařízení na teplotu -196ºC a uskladněn v tekutém dusíku. Takto zpracovaný transplantát může být uchováván v zamrazeném stavu řadu let.
Podání vysokodávkové chemoterapie
Vlastní léčba nádoru spočívá v podání vysokých dávek chemoterapie (někdy v kombinaci s celotělovým ozářením). Smyslem celého postupu je tedy podání maximálně tolerovatelné dávky cytostatik bez ohledu na následné postižení krvetvorby. Podání vysokodávkované chemoterapie (kombinace vysokých dávek cytostatik) má na nádorové onemocnění podstatně vyšší účinnost, než běžně dávkovaná chemoterapie. Ovšem také nežádoucí účinky mohou být intenzivněji vyjádřeny. Existuje celá řada režimů a schémat vysokodávkované chemoterapie v závislosti na konkrétním typu onemocnění. Obnovu funkce kostní dřeně u tohoto typu chemoterapie zajistí převod krvetvorných kmenových buněk po chemoterapii (transplantace). Více o chemoterapii a cytostaticích se můžete dočíst zde.
K podání vysokodávkované chemoterapie a dalších léků a transfuzí po transplantaci je nutné mít dobrý přístup do některé z velkých žil nemocného. Nejčastěji se pro zavedení cévky (kanyly, katétru) využívá podklíčková, hluboká krční a případně stehenní žíla, do které v místním umrtvení lékař cévku zavádí. Podrobně se této problematice věnuje „Příloha k informovanému souhlasu: Kanylace centrální žíly“, která je na vyžádání k dispozici. V tomto dokumentu je detailně popsána technika zavedení kanyly do centrální žíly včetně výčtu možných komplikací, které však nebývají příliš časté.
Vysokodávkovaná chemoterapie je podávána nejčastěji ve formě infuzí, výjimečně mohou být některé léky i ve formě tablet (busulfan). K vlastní chemoterapii je podávána celá řada dalších doplňkových a doprovodných léků, jako jsou například silné léky proti nevolnosti nebo léky podávané preventivně proti možnému rozvoji specifických infekcí. V průběhu podávání vysokých dávek chemoterapie je doporučováno hodně pít a mnohdy jsou podávány i zavodňovací (hydratační) infúze, aby se ledvinami co nejdříve vyloučily látky, které vznikají jako odpadní produkty při rozkladu cytostatik a rozpadu zbývajících nádorových buněk. Někdy organismus podané tekutiny nevylučuje dostatečně, a proto se pacienti denně váží a sleduje se denní příjem a výdej tekutin. Veškeré změny zdravotního stavu je třeba hlásit ošetřujícímu lékaři.
Vysokodávkovaná chemoterapie se výjimečně kombinuje s ozářením. Protože buňky, které chceme zničit, mohou být roztroušeny po celém organismu, může se ozařovat celé tělo a hovoříme o celotělovém ozáření. Ozařování se provádí většinou v průběhu jednoho až několika dní; probíhá na Masarykově onkologickém ústavu. Je nebolestivé, ale může se po něm objevit nevolnost a pocity celkové slabosti.
Transplantace – "Den 0"
Převod transplantátu není složitý a komplikovaný úkon, ale musí být proveden pečlivě a přesně. Vlastní transplantace spočívá v podání krvetvorných buněk do velké žíly, přes centrální žilní katetr. Předtím jsou obvykle podávány hydratační (zavodňující) infúze. Obvykle jsou podány 1-2 vaky s krvetvornými buňkami, aplikace jednoho vaku trvá asi 10-20 minut, vak aplikuje ošetřující lékař. Transplantát autologních krvetvorných buněk je zamražen, před transplantací je šetrně rozmražen ve vodní lázni. Krvetvorné buňky obsažené v transplantátu se s krevním proudem dostávají také do kostní dřeně, kde se zachytí, začnou se množit a obnovovat postupně krvetvorbu, tento proces trvá obvykle 10-14 dní.
Bezprostřední podání transplantátu může být někdy provázeno některými nezávažnými krátce trvajícími vedlejšími účinky, většina z nich souvisí s látkou DMSO, která je ke krvetvorným buňkám přidávána před jejich zamražením jako konzervační látka, která je ochraňuje před poškozením při zamražení. Pravidlem bývá pocit škrábání v krku doprovázený dráždivým kašlem. Může se objevit také mírná nevolnost, nával horka do tváří, závrať, bušení srdce, svírání v krku, zčervenání v obličeji. Před transplantací jsou všem pacientům podávány léky, které mají tyto vedlejší příznaky co nejvíce omezit. Pokud se přesto objeví, je potřeba sdělit to lékaři, který transplantaci provádí.
Časné období po transplantaci a možné komplikace
Toto období je může být provázeno různými komplikacemi. Nevolnost a zvracení po vysokodávkované chemoterapii mohou přetrvávat i v potransplantačním období. Mohou se dočasně objevit i jiné známky poškození sliznic zažívacího traktu, které jsou provázeny bolestmi v ústech, v krku a při polykání, bolestmi břicha nebo průjmy, tzv. mukozitida. Na sliznici dutiny ústní a krku se mohou objevit afty a bolestivá zarudlá místa. Tyto zdravotní problémy dočasně znemožňují řadě pacientů normální příjem stravy, takže je někdy nutné přechodně podávat nitrožilní výživu ve formě infuzí. Rovněž jsou podávány léky tlumící bolest sliznic poškozených chemoterapií.
Krátce po transplantaci dochází k těžkému útlumu kostní dřeně navozenému předchozím podáním vysokodávkové chemoterapie. Známky obnovy krvetvorby buňkami z transplantátu se objevují průměrně okolo 10.–14. dne od provedení transplantace. Tato doba je ale individuální a závisí na mnoha faktorech, za některých okolností může trvat i déle. U naprosté většiny pacientů je ale přihojení transplantátu nakonec úspěšné, případy selhání transplantátu jsou dnes spíše vzácné.
Přechodný nedostatek tvorby červených krvinek a krevních destiček po transplantaci se upravuje transfuzemi. Nedodatek červených krvinek se u pacienta může projevovat slabostí, malátností, únavností až dušností. Nedostatek krevních destiček může vést k rozvoji různých forem krvácení. Nedostatek bílých krvinek zvyšuje riziko výskytu infekcí. Snaha zabránit jim vede k řadě preventivních režimových opatření, která mají snížit množství mikroorganismů, s nimiž nemocný přijde do styku (umístění pacienta na speciálním transplantačním pokoji s filtrací vzduchu a vody, příjem pouze tepelně upravené stravy, dezinfekce osobních věcí, apod.). Většina infekcí v tomto období ale i tak pochází z přirozené bakteriální mikroflóry na pacientově kůži a sliznicích, těmto lze zabránit jen v omezené míře, proto je velmi důležitá osobní hygiena.
Ve výjimečných případech může dojít v potransplantačním období k celkovým těžkým komplikacím, které jsou provázeny poškozením důležitých orgánů, jako jsou srdce, plíce, játra, mozek či ledviny, až s následkem úmrtí. Tyto případy se vyskytují například v důsledku závažné a rychle probíhající infekce nebo v důsledku závažného krvácení, naštěstí jsou u tohoto typo transplantace zcela ojedinělé.
Období po transplantaci a po propuštění z nemocnice
V tomto období je zapotřebí pacienty dále pečlivě sledovat. Jestliže se po transplantaci krvetvorných buněk dobře a rychle obnoví funkce kostní dřeně, nemocný zpravidla během několika týdnů nabude svoje původní síly a cítí se dobře. U některých pacientů se hodnoty krevního obrazu nemusí vrátit do normálního rozmezí hned, ale jsou uspokojivé a nevyžadují žádnou léčbu.
Dalším problémem může být vznik přechodné nebo i trvalé neplodnosti. V řešení této problematiky úzce spolupracujeme s Centrem asistované reprodukce při FN Brno. U mužů lze tento problém částečně obejít odběrem a uchováním spermií před léčbou, u žen je situace komplikovanější. U mladších žen volíme dle předpokládané toxicity léčby buď lékovou ochranu funkcí vaječníků či přímo kryokonzervaci oocytů (zamražení vajíček) před zahájením terapie, záleží však na rychlosti průběhu onemocnění a preferencích pacientky. Při zachování plodnosti po alogenní transplantaci je možné plánovat početí nejdříve za 2 roky po jejím provedení z důvodu zvýšeného rizika vrozených vývojových vad plodu.