Následující publikaci si můžeté také stáhnout ve formátu rtf. Chcete-li se vyvarovat otevření souboru v okně, klepněte na odkaz pravým tlačítkem a zvolte možnost Uložit cíl jako... (Save target as..). Dokument po uložení můžete otevřít přímo z vašeho disku programem MS-Word, StarOffice, atd..
 |
Mnohočetný myelom
Informace pro pacienty a jejich blízké
Zdeněk Adam, Jiří Vorlíček, Iveta Mareschová
interní klinika FNsP
Jihlavská l00, 639 00 Brno Bohunice
Brno 1996
1. Význam informovanosti a dobré spolupráce
2. Základní pojmy a definice nemoci
3. Průběh a příznaky mnohočetného myelomu
3.1. Vliv mnohočetného myelomu na kosti
3.2. Vliv mnohočetného myelomu na krvetvorbu
3.3. Vliv mnohočetného myelomu na tvorbu protilátek
3.4. Vliv mnohočetného myelomu na ledviny
3.5. Hyperkalcémie - nadměrné množství vápníku v krvi
4. Léčení mnohočetného myelomu
5. Informace o důležitých lécích
5.1. Alkeran
5.2. Prednison a Dexamethazon
5.3. Chemoterapie VAD nebo C-VAD
6. Autologní transplantační léčba
7. Radioterapie (ozařování)
8. Podpůrná léčba
8.1. Co se používá při bolestech v kostech
8.2. Co dělat při infekci?
9. Závěr
- Význam informovanosti a dobré spolupráce
Mnohočetný myelom je choroba kostní dřeně, která vyžaduje dlouhodobé odborné léčení. Pro úspěch léčby je nutná dobrá a trvalá spolupráce pacienta, odborného a obvodního lékaře. Nejen lékaři, ale i pacienti a případně jejich blízcí, musí mít přiměřené vědomosti o průběhu nemoci a její léčbě.
Nemocný, který je obeznámen se základními údaji o své chorobě, lépe rozpozná případné komplikace a ty jsou pak řešeny již v samém počátku. Informace o léčbě napomohou jejímu bezchybnému provedení a předejdou možným nedorozuměním.
Cílem této brožury je informovat o nemoci a o některých léčebných postupech. Nelze očekávat, že by zodpověděla všechny otázky, na které chce pacient znát odpověď. Jde o nemoc závažnou a je tedy přirozené, že seznámení s diagnózou vyvolá v člověku mnoho starostí a problémů. Nemocný se může obrátit s jakýmkoliv dotazem i problémem na některého lékaře, podílejícího se na léčbě, nebo na psychologa, obeznámeného s problémy této nemoci. Je vhodné, když nemocní vezmou k takovému pohovoru někoho ze svých blízkých, kterého chtějí o nemoci zcela informovat.
Zdůrazňujeme, že uvádíme všechny možné komplikace a problémy. U jednotlivého pacienta se obvykle objeví jen některé z nich. Ošetřující odborný lékař by měl pacientovi vyznačit ty pasáže, které se pacienta přímo týkají.
- Základní pojmy a definice nemoci
Mnohočetný myelom patří mezi krevní choroby. Pro vysvětlení podstaty nemoci musíme uvést základní informace o krvi.
Všechny krvinky, které máme v těle, jsou tvořeny v kostní dřeni. Jsou to červené krvinky, bílé krvinky a krevní destičky.
Červené krvinky (erytrocyty) přenáší kyslík. Jejich dostatečný počet je potřeba pro dobrou tělesnou zdatnost. Nedostatek červených krvinek se projevuje únavou, ospalostí, nevýkonností. Jejich normální koncentrace se pohybuje kolem 4x1012/l.
Krevní destičky (trombocyty) mají na starost srážení krve a udržení cév bez trhlin. Jejich normální koncentrace se pohybuje kolem 200 - 400x109/l. Při jejich nedostatku dochází v případě poranění k závažnému krvácení. Při velkém nedostatku krevních destiček se objevují na kůži i bez poranění fialové tečky velikosti špendlíkové hlavičky (petechie). Jsou to drobné výrony krve do kůže. Krevní destičky obrazně řečeno tvoří “záplaty” na drobných trhlinách, které samovolně vznikají v nejtenších cévách (kapilárách). Při nedostatku destiček chybí tyto “záplaty”, a proto drobnými trhlinkami uniká krev a vytváří petechie. Dalším typickým příznakem nedostatku krevních destiček je krvácení z nosu a dásní.
Bílé krvinky (leukocyty) plní funkci zdravotní policie. Jejich úkolem je udržet organizmus bez infekce. Počet leukocytů u zdra-vého člověka se pohybuje mezi 4 až 6x109/l. Bílé krvinky se dělí na několik podskupin. Pokud použijeme srovnání s policií, tak na několik policejních oddílů. Při velmi hrubém členění, které je pro náš účel zcela dostatečné, lze jmenovat dvě skupiny bílých krvinek.
l. Granulocyty - tyto bílé krvinky lze přirovnat k policejnímu oddílu rychlého nasazení. Přijedou tam, kde je zánět a likvidují protivníky (bakterie, plísně) formou přímého boje.
2. Lymfocyty - tyto bílé krvinky provádí některé speciální úkoly. Práce lymfocytů by se dala přirovnat k preventivní činnosti policie. Udržují v organizmu nepříznivé podmínky pro nežádoucí vetřelce, tedy pro bakterie, viry a plísně.
Lymfocyty vytváří infekcím nepřátelské prostředí tím, že se přemění v plazmatické buňky, které produkují specifické protilátky proti jednotlivým infekčním zárodkům. Tyto protilátky proudí s krví. Když se do krve dostane choroboplodný zárodek, naváží se na něj a účastní se jeho zničení. Pokud použijeme naše srovnání s policejní činností, lze protilátky přirovnat k automatickým poutům, či pastím, které se zaklapnou, když rozpoznají vetřelce. Abychom byli zdraví a přiměřeně odolní proti infekcím, musíme mít v krvi dostatek těchto protilátek, kterým se odborně říká imunoglobuliny nebo též gamaglobuliny.
Které krvetvorné buňky jsou podstatou mnohočetného myelomu?
Mnohočetný myelom vzniká poruchou buněk, produkujících protilátky. V kostní dřeni vznikne zhoubný kmen těchto krvinek (myelomových buněk). Od jejich funkčních, zdravých protějšků (plazmocytů) se liší nekontrolovaným množením a dlouhým životem v kostní dřeni. Myelomové buňky jsou však velmi citlivé na léčbu. Některé léky (cytostatika) a ozařování je ničí.
Definice nemoci
Mnohočetný myelom je zhoubná choroba kostní dřeně, která vzniká nekontrolovaným množením myelomových buněk v kostní dřeni.
- Průběh a příznaky mnohočetného myelomu
Mnohočetný myelom vzniká velmi plíživě. Nemoc se rozpozná v časné fázi jedině při náhodném vyšetření. Příznaky nemoci přivedou obvykle pacienta k lékaři až v pokročilejší fázi choroby. Rozebereme nyní vlastní projevy nemoci.
Za projevy nemoci jsou zodpovědné přemnožené myelomové buňky v kostní dřeni. Myelomové buňky produkují mnoho různých látek, které svým působením ovlivňují další buňky v sousedství. Projevy nemoci vznikají tedy zprostředkovaně. Jsou způsobeny rušivými a škodlivými informacemi (příkazy), vysílanými myelomovými buňkami do jejich okolí.
Pro názornost opět použijeme srovnání s policií. V policejní organizaci se jeden oddíl zvrhne a chová se zločinecky. Do svého okolí vysílá různé falešné signály a příkazy, které poškozují celou společnost, v našem případě lidský organizmus.
Mezi myelomovými buňkami jednotlivých nemocných jsou rozdíly v tom, co produkují, a proto jsou rozdíly i v příznacích nemoci. Uvedeme nyní stručně všechny možné projevy choroby.
- Vliv mnohočetného myelomu na kosti
Pro pochopení vzniku a léčby kostních příznaků je nutno vysvětlit některé pojmy z biologie kosti. Proto je zde uvádíme a vrátíme se k nim ještě v kapitole o léčbě kostních projevů.
V každé kosti jsou dvě skupiny (party) buněk. Jedna skupina umí jen kost odbourávat. Buňky této “bourací party” se nazývají osteoklasty. Druhá skupina buněk (parta) umí jen kost stavět dle potřeby těla. Buňky této “budovatelské party” se nazývají osteoblasty. Mezi oběma buněčnými skupinami je u zdravého člověka rovnováha. Jejich společná činnost, neustálé přebudovávání kosti, zaručuje stav-bu kosti dle potřeby těla.
Myelomové buňky často tuto rovnováhu porušují. Vytvářejí a vylučují do svého okolí speciální látky, které zvyšují odbourávání kosti a brzdí novotvorbu kosti. Použijeme-li přirovnání k zednické práci a zvrhlému policejnímu oddílu, tak lze konstatovat, že zvrhlý policejní oddíl pošle na přestavbu domu jenom bourací partu. Parta, která rozbourané normálně ihned přestavuje, dostane pokyn “nepra-covat”.
Odbourávací proces v kosti (osteolýza) je největší v místě velkého nakupení myelomových buněk. Vznikají proto ložiska odvápněné kosti, která jsou viditelná na rentgenu jako díry v kosti. Dochází však i k celkovému prořídnutí kostí. Při velkém prořídnutí se objevuje bolest postiženého místa. Při dalším odvápnění se může kost zlomit již při nepatrné zátěži. Vznikne takzvaná patologická fraktura (chorobná zlomenina).
Klasickými příznaky mnohočetného myelomu jsou bolesti v nejvíce zatížené části páteře, tedy v bederních obratlích. Nezřídka zde dochází i ke kompresivním (tlakovým) zlomeninám. Méně často se první příznaky nemoci objeví na kostech končetin. Míru celkového odvápnění lze měřit pomocí metod, které stanovují množství vápníku v kostech (například pomocí CT).
Co z toho plyne pro pacienty?
l. Vyvarovat se úrazů.
2. Když vznikne nová bolest v některé z kostí, ihned to oznámit svému odbornému lékaři a domluvit se na řešení.
3. V případě, že náhle vznikne prudká bolest v páteři, zhoršující se při pohybu, je nutno zorganizovat transport ležícího nemocného na specializované pracoviště. Obvykle je pak proveden rentgenový snímek obratle, je konzultován ortoped a doporučena odpovídající léčba. Nemocní s poškozenou strukturou obratle dostávají takzvaný korzet (ortézu). Ten fixuje páteř a brání další deformaci obratle. Řešení zlomenin způsobených chorobou (patologických fraktur) se nesmí oddalovat a mělo by proběhnout do 24 hodin od vzniku zlomeniny.
4. Při zlomenině (fraktuře) kterékoliv kosti doporučujeme ihned navštívit ortopedické pracoviště, kde mají zkušenosti s léčením této choroby. Někdy se musí použít operační zpevnění kosti, které rychle odstraní potíže.
O léčbě prořídnutí kostí se zmíníme v další části. Tento odstavec má za úkol jen upozornit na zvýšenou křehkost kostí a má doporučit, co dělat při vzniku kostních příznaků nemoci.
- Vliv mnohočetného myelomu na krvetvorbu
Krvetvorba v kostní dřeni je velmi složitě a dokonale řízena, takže zdraví lidé mají optimální množství krvinek. U některých pacientů zasahují myelomové buňky nežádoucím způsobem do regulace krvetvorby. Vytváří látky, které krvetvorbu brzdí. Nejčastěji se to projeví nedostatkem červených krvinek (anémií). Při hlubším zásahu do regulace krvetvorby se zmenšuje počet krevních destiček a bílých krvinek. Jak se tento nedostatek projevuje, je uvedeno výše.
Co z toho plyne pro pacienty?
l. Příznaky chudokrevnosti (anémie) - únavnost, spavost a nevýkonnost jsou důvodem k návštěvě lékaře, kontrole krevního obrazu a domluvě na léčení anémie.
2. Projevy nedostatku krevních destiček jsou drobná tečkovitá krvácení, samovolné krvácení z nosu nebo z dásní, výraznější krvácení při drobném úrazu či silnější menstruační krvácení. Při těchto příznacích je opět nutno zkontrolovat krevní obraz a domluvit se s lékařem na léčbě. K léčení se používají některé léky a transfúze krevních destiček od dárců. Nejdéle v krvi pacienta vydrží krevní destičky darované osobou pokrevně příbuznou, se stejnou krevní skupinou. Je proto vhodné, když se příbuzní nechají vyšetřit na transfuzní stanici a pacient potom ví, kolik možných dárců má mezi nimi.
3. Nedostatek bílých krvinek umožňuje snadný vznik infekcí, jejichž závažnost závisí na míře nedostatku leukocytů. Nedostatek bílých krvinek nelze nahradit krví dárců. Míře úbytku bílých krvinek však musí odpovídat intenzita a důraznost, s jakou se léčí infekce.
Pacient je obvykle informován svým odborným lékařem, jak velký je u něho nedostatek bílých krvinek. Většinou mívá údaj o počtu leukocytů v poslední lékařské zprávě. Pokud vznikne infekce a je volána pohotovost, musí pacient upozornit lékaře pohotovostní služby na možný nedostatek bílých krvinek. Je vhodné, když lékař, který je k pacientovi volán domů, dle možností co nejdříve zkontroluje krevní obraz a dle něj zhodnotí závažnost stavu. V případě, když je počet bílých krvinek nižší než lx109/l, je nejlépe při horečce odvézt pacienta k odbornému lékaři.
- Vliv mnohočetného myelomu na tvorbu protilátek
Zdravé, fyziologické protějšky myelomových buněk (plazma-tické buňky) tvoří protilátky proti různým molekulám (látkám), které jsou tělu cizí a kterým se podaří vniknout do těla.
Myelomové buňky mají schopnost produkovat jen jeden typ protilátky, která není funkční a tedy není k ničemu užitečná. Množství této chorobné protilátky (monoklonálního imunoglobulinu, neboli paraproteinu) souvisí s aktivitou (závažností) choroby. Koncen-traci monoklonálního imunoglobulinu je možno stanovit jak v krvi, tak v moči. Dle změn její koncentrace určujeme změny v aktivitě nemoci. Pro vyšetření této bílkoviny v moči je nutno přinést 300 ml ranní koncentrované moči. Tedy moči vymočené ihned po probuzení.
Při mnohočetném myelomu je v krvi nedostatek normálních funkčních protilátek (kterým se odborně říká imunoglobuliny nebo také gamaglobuliny). Jejich množství lze biochemicky stanovit a získat tak představu o hloubce jejich nedostatku.
Pacienti s mnohočetným myelomem mají nejen různě velký nedostatek funkčních protilátek (gamaglobulinů), ale je u nich také silně oslabena tvorba nových protilátek při setkání s infekcí nebo při očkování. Jakékoliv očkování je tedy málo účinné.
Co z toho plyne pro pacienty?
l. Vystříhat se kontaktu s lidmi s infekčními nemocemi a pobytu v prostředí s nahromaděním mnoha lidí, z nichž někteří mají pravděpodobně infekční nemoci. Jde například o návštěvu kina či divadla v době epidemie chřipek nebo o jízdu hromadnými dopravními prostředky v nejrušnějších hodinách.
2. Při infekci musí být vždy podána odpovídající léčba antibiotiky a případně kontrola odborným lékařem. Ten určí, zda je již infekce natolik závažná, aby byly pro léčbu použity koncentrované preparáty gamaglobulinů pro nitrožilní podání. Mnohé infekce se daří zvládnout doma, někdy je však nutný převoz do nemocnice.
Lékař, který léčí infekci u pacienta s mnohočetným myelomem, musí být informovaný o aktuálním riziku infekce pro pacienta. Musí vědět při jakém počtu bílých krvinek infekce probíhá a přihlédnout ke koncentraci funkčních protilátek. Informace o těchto hodnotách by měly být uvedeny v dokumentaci pacienta.
3. Jednou z častých komplikací je pásový opar (herpes zoster), způsobený virem. Pro pásový opar je typický vznik zarudnutí a později puchýřků, nejčastěji v pásu na některém místě těla. Na léčbu pásového oparu jsou účinné léky (Herpesin Lachema, Zovirax Glaxo). Jejich předpis je vázán pojišťovnou jen na některé odborníky. Úspěšnost léčby pásového oparu závisí na včasném podání léku. Proto při vzniku prvních puchýřků na kůži je nutno konzultovat nejbližšího lékaře. Při podezření na pásový opar musí pacient navštívit ošetřujícího hematologa-onkologa. Ten zařídí odpovídající léčbu Herpesinem či Zoviraxem.
- Vliv mnohočetného myelomu na ledviny
Patologická bílkovina (monoklonální imunoglobulin) se skládá ze dvou nestejně velkých složek, lehkého a těžkého řetězce. Pro názornost uvedeme přirovnání: Celý imunoglobulin představuje kompletní vodítko na psa včetně obojku. Lehký řetězec lze přirovnat k obojku, těžký řetězec k řemínku či řetízku upevněnému k obojku. U někte-rých pacientů jsou tvořeny jen lehké řetězce. Tyto malé molekuly procházejí sítem ledvin a kompletně přecházejí do moči. Důležité je stanovit jejich množství v moči.
U některých pacientů s masivní tvorbou lehkých řetězců se postupně zhoršuje funkce ledvin, zatímco u jiných k tomu nedochází. Proč některé lehké řetězce poškozují ledviny a jiné ne, to zatím nevíme. Víme však, že se ledviny snáze poškodí, když člověk málo pije a vymočí méně než jeden litr za den.
Co z toho plyne pro pacienty?
Tato informace se týká pouze pacientů s větším množstvím lehkých řetězců v moči, u nichž je patrné či pravděpodobné poškození ledvin těmito látkami. Ošetřující lékař vždy pacientům řekne, zda se jich následující doporučení týkají či nikoliv.
l. Pít tolik, aby denně vymočili 2,5 - 3,0 litry. Zmenšením koncentrace lehkých řetězců v moči a zrychlením průtoku ledvinami se zmírňuje riziko poškozování ledvin. Obrazně lze ledviny přirovnat ke studánce v podzimním lese. Padající listí vytváří u malého pramínku kaskádu přehrádek, silnější proud však všechny tyto překážky odplaví.
Dosáhnout denního množství moči 2,5 litru není jednoduché. Je vhodné přesvědčit se sbíráním moči po 24 hodin, kolik je nutno vypít, aby bylo dosaženo požadovaného cíle. Pacienti s mnohočet-ným myelomem, produkujícím lehké řetězce, by na výše uvedená fakta měli upozornit i své okolí a případně jiné lékaře (například při přijetí na chirurgii pro zánět žlučníku či slepého střeva). Zvláště při kritických stavech - operace, závažná infekce, horečka - klesne příjem tekutin a množství moči za den. V tom případě je nutno udržet požadované množství moči pomocí infúzí.
2. Na poškozené ledviny je nutno vždy upozornit lékaře, pokud pacientovi podává léky proti bolesti. Lékař by neměl pacientům podávat léky proti bolesti ze skupiny nesteroidních antirevmatik (Brufen, Voltaren), které mohou dále zhoršit funkci ledviny. Bez vlivu na ledviny jsou léky ze skupiny analgetik (Paralen, Tramal, Temgesic, MST continus).
Opakujeme - tento pokyn se týká jen pacientů s tvorbou lehkých řetězců a ošetřující lékař vám řekne, zda se dle uvedených pokynů máte či nemáte řídit.
- Hyperkalcémie - nadměrné množství vápníku v krvi
Hyperkalcémie je vzácnou a ojedinělou komplikací mnohočetného myelomu. Je to vážný stav, vyvolaný náhlým vzestupem množství vápníku v krvi. Může k němu dojít při prudkém zvýšení aktivity (činnosti) myelomových buněk. Prvními příznaky jsou časté močení a velká žízeň. Posléze se přidává odpor k jídlu, zvracení a nakonec i porucha vědomí. Při prvních příznacích je nutno ihned navštívit odborného lékaře, který vyšetří množství vápníku v krvi a podá příslušnou léčbu. Opakujeme, že jde o vzácnou komplikaci.
- Vliv mnohočetného myelomu na kosti
- Léčení mnohočetného myelomu
Léčba má dvě souběžné linie:
a) léčba snižující počet myelomových buněk
b) léčba podpůrná
a) léčba snižující počet myelomových buněk
Protinádorová léčba (chemoterapie) zmenšuje počet myelomových buněk, a tím odstraňuje příznaky nemoci. S klesajícím množstvím myelomových buněk se zmenšuje odbourávání kosti, a tím se zmírňují bolesti. Obnovuje se novotvorba kosti. S poklesem myelomových buněk se zlepšuje tvorba krvinek a schopnost organizmu bránit se infekcím. Je proto důležité maximálně zmenšit počet myelomových buněk.
Pro redukci množství nádorových buněk se používají rozličné postupy. Ošetřující lékař musí rozhodnout, kdy a jaký způsob použít.
b) léčba podpůrná
Podpůrnou léčbu podáváme s cílem zabránit vzniku a rozvoji příznaků nemoci. Pokud jsou již příznaky nemoci přítomny, je cílem podpůrné léčby jejich odstranění. Podpůrná léčba působí přímo na vzniklé příznaky, což znamená že nezmenšuje množství myelomových buněk, ale odstraňuje potíže, které tyto myelomové buňky způsobují.
Co jsou to cytostatika, co je to chemoterapie?
Cytostatika jsou léky, které ničí nádorové buňky. Zároveň však poškozují i některé normální buňky, které se rychle množí. Nejrychleji se v lidském těle množí krvinky. Běžným vedlejším nežádoucím účinkem chemoterapie je pokles počtu bílých krvinek a krevních destiček.
Chemoterapie se běžně podává v určitých časových intervalech. Opakované podání vhodné dávky cytostatik postupně ničí zhoubné myelomové buňky. Vhodný časový interval mezi chemoterapií umožňuje úpravu hodnot krevního obrazu.
K poklesu počtu bílých krvinek však nedochází těsně po chemoterapii, ale obvykle mezi l0. až 25. dnem po podání cytostatika. Posléze se počet leukocytů i krevních destiček opět vrací do normy.
Pro větší názornost lze vývoj počtu krvinek po chemoterapii přirovnat k houpačce. Při podání chemoterapie jsou bílé krvinky a krevní destičky nahoře, po chemoterapii se pomalu zhoupnou dolů, aby se posléze opět vyhouply na původní hodnotu. Dle druhu použitého preparátu lze předpovědět, kdy bude pokles bílých krvinek nejhlubší a kdy by se měl jejich počet opět vrátit do normy. Největší nebezpečí infekce není tedy ihned po podání chemoterapie, ale až v době maximálního poklesu počtu leukocytů v období mezi cykly chemoterapie.
Praxe a léta zkušeností prověřily postupy, které maximálně poškozují nádorové buňky a minimálně organizmus. Základem většiny chemoterapeutických postupů je opakované podání cytostatik v časo-vých intervalech umožňujících dostatečnou regeneraci krvetvorby. Počet nádorových buněk se opakovanými cykly chemoterapie postupně zmenšuje.
Co by měl pacient vědět o nežádoucích účincích chemoterapie
Jak jsme již uvedli, cytostatika jsou velmi účinné léky, které mají však také svoje vedlejší nežádoucí účinky, jako je tomu u většiny léků. Pozitivní efekt však vždy převažuje.
l. Dočasný útlum tvorby krvinek
Společným nežádoucím účinkem většiny cytostatik je dočasný útlum tvorby krvinek, což znamená pokles počtu bílých krvinek, krevních destiček a nakonec i červených krvinek.
2. Nevolnost a případně zvracení
Cytostatika v různé míře dráždí zažívací trakt a mohou vyvolat i zvracení v den podání. V současnosti však již máme léky, které zcela odstraní zažívací potíže vyvolané chemoterapií. Vzhledem k tomu, že snášenlivost chemoterapie není u všech pacientů stejná, musí lékař zvolit optimální kombinaci léků proti zvracení.
3. Zmenšení celkové fyzické zdatnosti
Chemoterapie zmenšuje tělesnou zdatnost. Nemocní se cítí během chemoterapie více unaveni a méně výkonní. Zmenšuje se chuť k erotické aktivitě i schopnost ji aktivně provádět.
4. Nežádoucí vliv na zárodečné buňky
Cytostatika poškozují vajíčka i spermie, takže plození dětí či těhotenství během chemoterapie je krajně nevhodné. Je velké riziko, že dítě bude poškozené.
5. Speciální nežádoucí účinky některých cytostatik
Mimo uvedené společné nežádoucí účinky mají některé cytostatické léky další, specifické nežádoucí účinky (například padání vlasů po adriamycinu). Na tyto nežádoucí účinky však upozorní lékař pacienta předem.
- Informace o důležitých lécích
V brožuře není možno uvádět všechny používané léky, léčebné postupy a jejich případné komplikace. Uvedeme jen informace o několika lécích, které se používají ve formě tablet.
- Alkeran
Alkeran je cytostatikum. Je to nejvíce používaný lék pro tuto nemoc. Jeho účinnost byla prověřena několika desetiletími. Alkeran však má své slabé stránky, o kterých by měl pacient vědět.
Alkeran se velmi špatně vstřebává po jídle ze zažívacího traktu. Aby se vstřebalo účinné množství, je nutno spolknout tablety ráno nalačno, 30 minut před jídlem. Pokud by Alkeran nalačno vyvolal zažívací potíže, je třeba to říci ošetřujícímu lékaři a domluvit se na řešení (záměna za jiné léky nebo aplikace Alkeranu v jedné infúzi). Vzít Alkeran po jídle, zvláště masitém, sice zlepší snášenlivost léku, který se však nevstřebá. To znamená, že léčba pak není účinná.
Alkeran obvykle trochu žaludek dráždí, ale vzhledem k tomu, že se užívá jen 4 až 6 dní, jsou mírnější žaludeční potíže snesitelné a nebývají důvodem ke změně léčby.
ALKERAN se užívá v jedné denní dávce ráno 30 minut před jídlem!
- Prednison a Dexamethazon
Prednison a Dexamethazon nejsou cytostatika, jsou to hormonální léky, které se používají k léčbě mnoha různých nemocí. Mají mnohotvárné účinky. Mezi jinými bylo zjištěno, že samotný Prednison nebo Dexamethazon intenzivně poškozuje myelomové buňky a vede k jejich rozpadu. Proto se oba léky používají k léčbě myelomu jak samostatně, tak v kombinacích s cytostatiky.
Prednison a Dexamethazon nemají žádný nežádoucí vliv na kostní dřeň, nikdy nezpůsobují pokles počtu krvinek, spíše naopak. Jako všechny léky, má Prednison i Dexamethazon své nežádoucí účinky. Je dobré, aby pacienti věděli, jaké nežádoucí účinky mohou tyto léky vyvolávat a zavčas se domluvili s lékařem na jejich řešení.
1. Nežádoucí vliv Prednisonu a Dexamethazonu na žaludek
Oba léky mohou u citlivějších pacientů dráždit žaludek. U lidí s vředovou chorobou žaludku a dvanácterníku mohou způsobit obnovení žaludečního vředu.
Co z toho plyne pro pacienty?
1. Užívat současně s Prednisonem nebo s Dexamethazonem léky, které ruší nežádoucí účinek obou léků na žaludek. Tyto léky jsou uvedeny v dalším textu v tabulce č. 1.
Prosíme ošetřujícího lékaře, aby vyznačil doporučený lék. Názvy léků se totiž rychle mění a je na ošetřujícím lékaři, aby jeho název a dávku aktualizoval dle svého výběru.
2. Ihned hlásit lékaři nově vzniklé bolesti či zažívací potíže během užívání Prednisonu nebo Dexamethazonu.
3. Ihned hlásit lékaři, pokud by se barva stolice změnila z hnědé na dehtově černou. Černá stolice se objevuje při krvácení ze žaludečního vředu.
2. Nežádoucí vliv Prednisonu a Dexamethazonu na krevní tlak a na množství krevního cukru a draslíku v krvi
Uvedené léky mohou někdy zvýšit krevní tlak. Oba mají také schopnost u někoho zvýšit množství cukru v krvi (glykémii). Mohou tedy zhoršit již přítomný diabetes mellitus (cukrovku) a při sklonu organizmu k této nemoci ji dočasně vyvolat.
Prednison způsobuje zvýšené ztráty draslíku močí, a tím ochuzení těla o draslík. Dexamethazon tyto ztráty způsobuje v mnohem menší míře.
Co z toho plyne pro pacienty?
l. Během užívání některého z těchto léků zkontrolovat krevní tlak.
2. Vyhýbat se sladkým pokrmům během užívání Prednisonu a Dexamethazonu a raději dodržovat dietu, jaká se doporučuje při cukrovce. Lékař by měl kontrolovat glykémii, neboli koncentraci cukru v krvi. Intenzita těchto kontrol bude samozřejmě vyšší u lidí s cukrovkou či s výskytem cukrovky u pokrevně příbuzných. Kontroly cukru jsou nutné hlavně na počátku léčby, kdy se ověřuje snášenlivost těchto léků. Při bezproblémové počáteční léčbě mohou být další kontroly cukru v krvi již méně časté.
3. Během užívání Prednisonu se současně podávají léky zabraňující vzniku nedostatku draslíku. Při krátkodobém užívání Dexamethazonu to není zcela nezbytné.
3. Vzácné nežádoucí účinky Prednisonu a Dexamethazonu
Prednison i Dexamethazon může zcela ojediněle vyvolat psychickou podrážděnost či nespavost. Vyřeší to tablety na spaní či uklidnění. Vzácně mohou vzniknout i jiné psychické potíže, omezené na dobu podávání Prednisonu či těsně po jeho vysazení.
Zcela ojediněle pozorujeme, že pacient se během užívání těchto léků cítí skvěle a krátkodobé problémy se dostaví jeden až dva dny po ukončení užívání Dexamethazonu. Říkáme tomu “potíže z přerušení léčby”. Pokud se tyto problémy objeví, může se pacient domluvit s lékařem na postupném snižování dávky.
Jak odstranit nežádoucí účinky Prednisonu a Dexamethazonu?
Při podávání Prednisonu nebo Dexamethazonu doporučujeme současné užívání dalších léků, které ruší nežádoucí účinky na žaludek a zabraňují ztrátám draslíku. Vzhledem k tomu, že názvy těchto léků se často mění, necháváme na ošetřujícím lékaři, aby případně pozměnil jejich jména v následující tabulce.
Ranisan se užívá dvakrát denně, ráno po jídle a večer před spaním, Amiclaran jen ráno po jídle.
Tabulka 1
Po dobu Prednisonu a Dexamethazonu doporučujeme užívat:
l. Léky blokující nežádoucí vliv na žaludek: Ranisan l-0-l
.........................................................................
2. Léky kompenzující ztráty draslíku: Amiclaran l-0-0
........................................................................
3. Případné další léky zlepšující toleranci léčby
Prednison i Dexamethazon se užívají po jídle. Podávají se v jedné dávce vždy ráno, nebo ve dvou denních dávkách ráno a v poledne. Ranní dávka obsahuje přibližně dvě třetiny denního množství, polední dávka třetinu.
Po dobu podávání Prednisonu nebo Dexamethazonu jsou doporučovány další doprovodné léky, které zamezují některým nežádoucím účinkům.
- Chemoterapie VAD nebo C-VAD
Chemoterapie se zkratkou VAD a nebo C-VAD je velmi intenzivní léčebný režim. Vzhledem k častému používání uvedené léčby považujeme za vhodné uvést několik informací.
Chemoterapie VAD i C-VAD má svůj přísný časový plán, uvedený v tabulce č. 2. Chemoterapie VAD či C-VAD se podává v 28 až 30 denních cyklech, tedy jednou za měsíc. Během prvních čtyř dnů chemoterapie jsou podávána cytostatika v nepřetržitých 24hodi-nových infúzích.
K chemoterapii VAD patří opakované podávání tobolek Dexamethazonu. Pacienti užívají jednu tobolku se 40 mg Dexamethazonu ráno po jídle v určené dny, jak je uvedeno níže.
Zahájení infúze cytostatik je l. den léčebného cyklu. Od tohoto data se dle kalendáře vypočítá, na které datum připadá desátý až třináctý a dvacátý až dvacátý třetí den cyklu. V tyto dny se užívá Dexamethazon obvykle spolu s lékem ostraňujícím jeho dráždivý vliv na žaludek. Pacienti léčení chemoterapií C-VAD dostávají navíc 5., 10. a 20. den chemoterapie injekci cyklofosfamidu.
Čtyřdenní nepřetržité infúze cytostatik je nutno podat do silné žíly, ve které je velký proud krve. Tím se cytostatika rychle rozředí a nedráždí žílu.
Pokud by se chemoterapie VAD podala do žíly na ruce, byla by tato žíla vystavena velké koncentraci cytostatika po 4 dny, a to by ji trvale poškodilo. Do žil na rukou lze sice podat vyšší dávky cytostatik, musí to však být v rychlých a krátkých infúzích. Chemoterapii VAD lze podat do žíly na ruce jen v tom případě, že místo 24 hodinového kontinuálního podání se použije jen čtyřhodinová infúze.
Pro podávání nepřetržitých infúzí proto používáme kanyly (hadičky) zavedené do žíly pod klíční kostí (subclavia), nebo infúze do portu.
Port je speciální pomůcka pro pohodlné a bezpečné podávání nitrožilních injekcí a infúzí. Jde v podstatě o drobnou komůrku umístěnou pod kůží, z níž vede hadička do velké žíly (horní duté žíly). Komůrka je krytá speciální silikonovou membránou, umožňující několik tisíc vpichů do membrány, aniž by injekční roztok unikal do okolí. Komůrka se napichuje speciální jehlou, pak se podá injekční roztok, který odtéká hadičkou do žíly. Nakonec se vždy vstříkne do komůrky roztok s heparinem, aby se port neucpal sraženou krví. Vzhledem k tomu, že slovní popis nemusí vždy vést ke správné představě, mají většinou lékaři po ruce maketu této pomůcky a mohou vše názorně vysvětlit.
Jaké nežádoucí účinky se mohou vyskytnout během chemoterapie VAD?
1. Po cytostaticích použitých výše uvedeným způsobem padají vlasy, pokles počtu krvinek však nebývá výrazný. Před zahájením léčby je proto vhodné zajistit vlasovou paruku.
2. Časté a opakované podávání vysokých dávek Dexamethazonu může vyvolat kterýkoliv z nežádoucích účinků, uvedených v před-chozí části. Časté dávky Dexamethazonu mohou dočasně snížit obranyschopnost organizmu a usnadnit vznik infekcí. S těmi je nutno intenzivně bojovat.
3. Zažívací potíže jsou vzácné, ale mohou se vyskytnout, stejně tak jako zvýšení množství cukru v krvi.
Dexamethazon se užívá vždy v jedné dávce, ráno po jídle.
Tabulka 2
Schéma chemoterapie VAD - l. cyklus
Léky Dny cyklu
Dny dle kalendáře
Kontinuální infúze cytostatik:
(vincristin a adriamycin)
1. až 4. den
......................
Dexamethazon
l. až 4. den
......................
(jedna tobolka se 40 mg)
l0. až l3. den
......................
20. až 23. den
......................
S dexamethazonem doporučujeme současně užívat:
2. cyklus
Kontinuální infúze cytostatik:
(vincristin a adriamycin)
1. až 4. den
.......................
Dexamethazon
l. až 4. den
.......................
(jedna tobolka se 40 mg)
l0. až l3. den
.......................
20. až 23. den
.......................
3. cyklus
Kontinuální infúze cytostatik:
(vincristin a adriamycin)
1. až 4. den
.......................
Dexamethazon
l. až 4. den
.......................
(jedna tobolka se 40 mg)
l0. až l3. den
.......................
20. až 23. den
.......................
4. cyklus
Kontinuální infúze cytostatik:
(vincristin a adriamycin)
1. až 4. den
.......................
Dexamethazon
l. až 4. den
.......................
(jedna tobolka se 40 mg)
l0. až l3. den
.......................
20. až 23. den
.......................
- Alkeran
- Autologní transplantační léčba
U některých pacientů je vhodná léčba pomocí vysokých dávek cytostatik s následnou transplantací vlastních kmenových buněk krvetvorby, získaných z krve. Kmenové buňky krvetvorby je název pro zárodečné buňky, z nichž vznikají všechny typy krvinek. Jsou to vlastně stále plodní prarodiče všek krvinek, kteří neustále přivádí na svět nové děti. Děti těchto kmenových buněk se pak vyvíjejí a vyspívají ve všechny typy krvinek.
Jak již bylo řečeno, tento způsob je vhodný jen pro některé pacienty, a proto zde uvedeme jen základní informaci. Pacientům, u nichž připadá transplantační léčba v úvahu, budou podrobnosti vysvětleny ošetřujícími zdravotníky.
Cílem transplantační léčby je rychle zničit maximální množství myelomových buněk. Tohoto cíle lze dosáhnout podáním mnohonásobně vyšší dávky cytostatik, než se běžně používá při dlouhodobé léčbě. Tato vysoká dávka opravdu zničí naráz převážnou většinu myelomových buněk. Problém je v tom, že zničí i převážnou většinu krvetvorných buněk. Jak tedy dosáhnout uvedeného cíle? Pacientovi musíme nejdříve odebrat dostatečné množství zárodečných krvetvorných buněk a tyto uschovat do mrazicího boxu (do tekutého dusíku). Pak je podána vysoká dávka cytostatika a den poté navráceny krvetvorné buňky do organismu. Použijeme-li obrazného přirovnání, lze tento léčebný postup přirovnat k péči zahrádkáře o hodně zaplevelený záhon. Zahrádkář má na výběr dva postupy. l. Opakovaně, po troškách ničit plevel mezi květinami. 2. Ze záhonu odstranit napřed květiny a dát je do kontejnerů. Pak nějakým účinným chemickým způsobem zbavit záhon všech zbývajících rostlin. Po vymizení účinku chemického ošetření vrátit květiny z kon-tejnerů do takto zcela odpleveleného záhonu.
Autologní transplantační postup je tedy rychlý postup vedoucí efektivně k cíli - k úplnému zničení či k maximální redukci počtu myelomových buněk.
- Radioterapie (ozařování)
Radioterapie ničí nádorové buňky podobně jako chemoterapie. Její účinek však je nespecifický - postihuje všechny rychle se množící buňky v těle. Ozáření celého těla je možný, ale vzácně používaný léčebný postup. Obvykle se radioterapie používá jako doplňku chemoterapie. Velkou výhodou ozařování je, že je lze zamířit na malé ozařovací pole. V tomto ozařovacím poli jsou zlikvidovány myelomové buňky, aniž by radioterapie poškodila celý organizmus.
Nežádoucím účinkem radioterapie může být radiační zánět kůže a následná pigmentace v místě ozáření. Kůže se v době ozařování ošetřuje nedráždivými mastmi. Ozářenou část kůže je nutno chránit před mechanickým poškozením a slunečním zářením.
- Podpůrná léčba
Podpůrná léčba neovlivňuje myelomové buňky, ale odstraňuje potíže, které choroba vyvolává. Uvedeme zde informace o lécích a léčebných postupech, které se v této indikaci používají.
- Co se používá při bolestech v kostech
Každou nově vzniklou bolest v kostech je nutno hlásit lékaři. Obvykle se udělá rentgenový snímek této oblasti a dle výsledku se rozhodne o způsobu řešení této komplikace.
Konzultace ortopeda
V případě, že došlo ke zlomení kosti, ale i v případech, kdy to zatím jen hrozí, je možno s ortopedem probrat operační zpevnění uvedeného místa.
Radioterapie
Velmi často se pro odstranění bolestí kostí používá radioterapie. Ozařování se zaměří na bolestivé místo, v němž zřejmě došlo k velkému nahromadění myelomových buněk. Ozářením se tyto buňky zničí. Snižování intenzity bolesti během radioterapie je obvykle pomalé, bolest někdy vymizí až za několik týdnů.
Léky odstraňující bolest
Bolest snižuje chuť k jídlu, oslabuje celé tělo, a proto je nutno bolest léky odstranit. Není dobré snažit se ji přemáhat a vyhýbat se lékům proti bolesti. Dle míry bolesti volí lékař z mnoha léků, které jsou dnes k dispozici. Při intenzivnější bolesti je nutno dodržovat doporučený interval mezi léky. To proto, aby se v těle udržovala účinná koncentrace a aby bolest nezačala nemocného trápit. Když nemocný vezme další tabletu proti bolesti až při jejím obnovení, trvá vždy určitou dobu, než se lék vstřebá a než začne účinkovat.
Některé z léků proti bolesti vyvolávají zácpu. Upozorňujeme na to, aby pacient při prvních známkách zácpy upravil svůj jídelní lístek. Když to nestačí, jsou nutná projímadla. Doporučujeme začít kyselkou Šaratica či Zaječica ve vhodném množství.
Léky zpevňující kosti
V posledních deseti letech jsou k dispozici účinné léky, které působí na kost a činí ji odolnější proti ničivým vlivům myelomových buněk. Tato skupina léků se nazývá bisfosfonáty. Stejný účinek má hormon kalcitonin.
Jak tyto léky působí? V úvodní kapitole o nemoci je vysvětleno, jak je kost vlivem myelomových buněk zvýšeně odbourávána. Kost neodbourávají přímo myelomové buňky, ale specializované odbourávací buňky (osteoklasty), které jsou zvýšeně stimulovány myelomovými buňkami. Cílem léků ze skupiny bisfosfonátů, a také cílem kalcitoninu je zabrždění aktivity odbourávacích buněk (osteoklastů).
Bisfosfonáty se dlouhodobě váží na kost. Jakmile na kost s navázaným bisfosfonátem zaútočí odbourávací buňka, dostane se do ní tento bisfosfonát, který její činnost utlumí. Obrazně lze bisfosfonáty přirovnat ke speciálním žvýkačkám, které jsou z krve vychytávány kostmi a dlouho na nich ulpívají. Jakmile se do kosti obalené těmito žvýkačkami zahryzne odbourávací buňka, žvýkačka ji slepí čelisti a zneškodní ji.
Kalcitonin má podobný cílový účinek. Na rozdíl od bisfosfonátů jeho účinek po 24 hodinách zcela vymizí. Bisfosfonáty na kosti zůstávají uskladněny po mnoho týdnů i měsíců. Důležité je dlouhodobé a někdy i trvalé podávání těchto léků. Největší užitek bisfosfonáty přináší, když se začnou podávat již v počátku nemoci, při minimálních změnách na kostech, tedy vlastně již preventivně či při nepatrných potížích.
Ve formě kapslí na polykání je zatím k dispozici jen jeden preparát bisfosfonátu. Látka se nazývá clodronat a vyrábějí ji dvě firmy, jedna pod názvem Bonefos, druhá pod názvem Lodronat. Pro správné užívání těchto kapslí je nutno vědět:
Uvedená látka se velmi málo vstřebává ze střeva. Pro vstřebání potřebuje optimální podmínky - podání do prázného žaludku. Bonefos se podává tedy nalačno, nejméně 2 hodiny po předchozím jídle a hodinu až 2 před dalším jídlem. Bonefos se nesmí zapíjet ničím, co obsahuje vápník (mléčné výrobky) ale i větší množství železa, magnezia a manganu. Bonefos vytvoří ve střevě s vápníkem i s dalšími uvedenými kovy nerozpustnou sloučeninu, která volně odchází stolicí. V případě, že pacienti současně užívají kalcium, je nutno podávat kalciové tablety (tablety vápníku) 4-6 hodin po užití Bonefosu.
Kapsle Bonefosu podávané nalačno mohou dráždit žaludek a vyvolávat pocit plného těžkého žaludku. Doporučujeme proto začít první týden jednou až dvěma tabletami a postupným zvyšováním dávky se blížit doporučené dávce. V případě zažívacích potíží se pacient vrátí na dávku o jednu tabletu nižší, kterou dobře snášel. Zažívací problémy, pocity nevůle až zvracení, případně přechodné průjmy spojené s užíváním Bonefosu se objeví asi u 10 % léčených a často při pokračování v léčbě samovolně vymizí.
Dobu užívání Bonefosu si každý pacient musí určit dle svého jídelníčku tak, aby se tablety dostaly do prázdného žaludku a měly dostatek času k nerušenému vstřebávání.
Ráno po probuzení je žaludek ideálně prázdný, je však nutno počkat se snídaní aspoň jednu hodinu od spolknutí tablet Bonefosu.
Vhodná doba pro užití tablet je i večer při ukládání ke spánku, pokud je dostatečně dlouhý interval mezi večeří (nejméně 2 hodiny) a dobou uložení ke spánku. Pacient musí také vědět, že tučná a objemná jídla (pečená husa, knedlík a zelí) zůstávají v žaludku obvykle déle než 2 hodiny.
V injekční podobě máme několik rozdílných preparátů bisfosfonátů (Bonefos, Lodronat, Aredia). Lze je podávat v jedno- až třímě-síčních intervalech. Dávku, preparát a optimální interval určí ošetřující lékař.
Infúze bisfosfonátů jsou velmi dobře snášeny, nemají téměř žádné nežádoucí účinky. V prvním až v druhém týdnu po nitrožilní infúzi bisfosfonátů může poklesnout koncentrace vápníku v krvi, což se projeví brněním rukou či nohou, zcela výjimečně drobnými svalovými záškuby.
Ustálená koncentrace vápníku v krvi je výslednicí tří hlavních cest či toků vápníku. Vápník se neustále uvolňuje z kostí do krve a neustále je zase ukládán z krve na jiná místa v kostech. Mimoto stále do organizmu proudí v malé míře potravou.
A co se stane, když vykape infúze bisfosfonátu?
Proud vápníku z kostí do krve se přeruší, proud vápníku z krve do kostí trvá. Pokud se nezvýší příjem vápníku stravou, musí koncentrace vápníku v krvi poklesnout. Protože tento fakt je důležitý, uvedeme přirovnání s rybníkem napájeným dvěma potoky a s jedním odtokem pod stavidlem. Na jednom přívodném potoku (přítok vápníku z kostí) se postaví přehrada, odtok se však nemění (odtok vápníku do kostí). Pokud se nezvýší přívod zbývajícím potokem (přítok vápníku potravnou), lze očekávat pokles hladiny v rybníce (snížení množství vápníku v krvi).
Doporučujeme proto vždy současně s nitrožilním podáním bisfosfonátů užívat vápníkové tablety, nejlépe v rozpustné formě. Tablety vápníku však někdy dráždí žaludek, když se dlouhodobě užívají. Pro pacienta je nejdůležitější užívat vápníkové tablety asi po l4 dní od nitrožilního podání některého z uvedených léků.
Doplňování vápníku formou tablet je jednoznačně nutné jen při nitrožilním podávání Bonefosu, Lodronatu či Aredie, nikoliv při podávání kapslové či tabletové formy.
Je nutno tablety Bonefosu nebo Lodronatu užívat stále?
Jak již bylo výše vysvětleno, trvalé užívání Bonefosu či jiného bisfosfonátu je pro pacienty s mnohočetným myelomem užitečné. Vzhledem k dlouhému setrvávání Bonefosu na kostech lze však v užívání tablet dělat pauzy.
Doporučujeme přerušit vždy užívání Bonefosu po dobu podávání chemoterapie nebo vysokých dávek Prednisonu či Dexamethazonu. Je to proto, aby žaludek nebyl přetížený tabletami.
Kalcitonin
Kalcitonin (preparát Miacalcic a další) se podává denně buď v podkožních injekcích nebo ve formě nosního spraye. Nosní spray je sice příjemnější, vstřebávání ale menší. Podkožní injekce kalcitoninu mírně štípou, ale zaručí podání potřebné dávky. V případě, že se při podávání kalcitoninu objeví alergická reakce - začervenání kůže, pupínky na kůži či jiné projevy alergie, je nutno léčbu ihned ukončit.
Komplexní antiosteoporotická léčba
Někteří starší pacienti mají současně celkové prořídnutí kostí - osteoporózu, která nesouvisí jenom s nemocí, ale i s věkem a dalšími vlivy. Těmto pacientům se podává dlouhodobá komplexní léčba jako při osteoporóze. Její složení určí ošetřující lékař.
K udržení množství vápníku v kostech je nutná také přiměřená fyzická aktivita. Množství kostní hmoty (vápníku v kostech) rychle klesá u nemocných trvale upoutaných na lůžku. Proto by se nemělo zapomínat na rehabilitaci.
- Co dělat při infekci?
Jak již bylo řečeno, zatím nemůžeme podávat trvale žádné léky, které by zlepšovaly obranu proti infekcím. Pacienti se proti infekcím mohou jen málo sami bránit. Doporučujeme vyhýbat se zdrojům infekce.
Podstatné je, aby ke každé infekci u pacienta s mnohočetným myelomem bylo přistupováno jako k infekci u oslabeného člověka. To je již věcí lékařů. Při závažných infekcích se používají nejen kombinace několika antibiotik, ale i infúze lidských gamaglobulinů - obranných protilátek získaných od dárců krve.
Při virové infekci vyvolávající pásový opar (herpes zoster) je důležité včasné zahájení léčby. Proto podezřelé vyrážky vždy ukažte lékaři.
Opakujeme - lékař musí léčbu infekce vždy přizpůsobit aktuálnímu množství bílých krvinek a koncentraci obranných protilátek v krvi. Pokud léčbu zahajuje lékař, který s diagnózou nemocného není obeznámen, je vhodné jej upozornit.
- Co se používá při bolestech v kostech
- Závěr
Doufáme, že tato stručná publikace napomůže k dobré spolupráci mezi ošetřujícími lékaři a pacienty a bude sloužit jako základ pro četné diskuze mezi nimi. Doufáme, že informace o lécích přispějí ke správnému provádění léčby - tedy k dosažení maximálního léčebného efektu a minimálních nežádoucích účinků.
Na základě připomínek od pacientům bychom v budoucnu chtěli vydat další, upravené vydání.
Kolektiv autorů II. interní kliniky
(Myelomová skupina)
FNsP Brno Bohunice
Jihlavská 100
639 00 Brno