K čemu slouží alogenní transplantace krvetvorných buněk?
Alogenní transplantace krvetvorných kmenových buněk je léčebný postup vyhrazený pro pacienty se zhoubnými nádorovými onemocněními nebo s těžkými poruchami funkce kostní dřeně, kteří často nemají jinou šanci na vyléčení svého onemocnění. Jde nejčastěji o nemocné s akutní leukémií, myelodysplastickými či myeloproliferativními neopláziemi, aplastickou anémií nebo lymfomy, výjiměčně i dalšími nemocemi.
O vhodnosti provedení transplantace krvetvorných buněk a zařazení pacienta do transplantačního programu rozhoduje Transplantační komise naší kliniky na základě typu, stádia a vývoje onemocnění u konkrétního pacienta s ohledem na jeho celkový stav.
Alogenní transplantace krvetvorných buněk znamená, že jsou nitrožilně do krevního oběhu pacienta podány krvetvorné buňky (transplantát) vhodného dárce. To, zda je určitý člověk vhodným dárcem krvetvorných buněk, se zjistí na základě vyšetření vzorku krve. Rozhodující je shoda mezi pacientem a dárcem v určitých strukturách, které jsou přítomny na povrchu bílých krvinek (tzv. HLA systém). Vhodný dárce krvetvorných buněk se nejdříve hledá mezi sourozenci nemocného, kde je u každého sourozence 25 % pravděpodobnost shody. Jestliže není nalezen vhodný dárce mezi sourozenci pacienta, vyhledává se nepříbuzný dárce nejprve v českých a posléze v mezinárodních registrech dárců kostní dřeně. Pokud není vhodný dárce nalezen ani v registrech, je poslední možností tzv. haploidentická transplantace od rodiče, dítěte nebo sourozence pacienta s poloviční HLA shodou. Tento postup s sebou ale nese zvýšené riziko komplikací.
Období před alogenní transplantací krvetvorných buněk
Dříve než přikročíme k vlastnímu provedení transplantace, je zapotřebí získat transplantát, tedy krvetvorné kmenové buňky vhodného dárce. Krvetvorné buňky dárce můžeme získat z kostní dřeně nebo přímo z krve. Pokud je to možné, dáváme přednost odběru krvetvorných buněk z dárcovy krve, protože je pro dárce méně zatežující a pro pacienta přináší rychlejší přihojení a obnovu krvetvorby a nižší riziko komplikací. Jsou však určité diagnózy (např. aplastická anemie), u kterých zůstávají vhodnějším transplantátem krvetvorné buňky získané z kostní dřeně dárce, který je prováděn z pánevní kosti ve svodné nebo celkové anestezii. Před plánovaným odběrem krvetvorných buněk je nezbytné dárce důkladně vyšetřit a vyloučit u něho přítomnost závažnějšího onemocnění.
Podání přípravného režimu
Jestliže je k dispozici vhodný dárce krvetvorných kmenových buněk, musí pacient před jejich samotným podáním absolvovat tzv. přípravný režim. Jedná se o kombinaci vysokodávkové chemoterapie, imunosupresiv a u některých nemocí i celotělového ozáření. O chemoterapii a jejích nežádoucích účincích je možno se více dozvědět zde.
Přípravný režim má za cíl poškodit nebo úplně zničit původní kostní dřeň pacienta včetně jeho nádorového onemocnění a navodit v kostní dřeni stav vhodný pro přimutí transplantátu od jiného člověka. Podání vysokodávkové chemoterapie má na nádorové onemocnění podstatně vyšší účinnost, než běžně dávkovaná chemoterapie. Nežádoucí účinky takovéto léčby však mohou být intenzivněji vyjádřeny. Existuje řada režimů a schémat přípravných režimů vhodná pro konkrétní onemocnění a pro konkrétního pacienta. U alogenní transplantace (na rozdíl od autologní) je významný také přídatný efekt nové dárcovské imunity proti původním nádorovým buňkám, hovoříme o tzv. reakci štěpu proti leukemií (GvL – graft versus leukemia).
Vysokodávkovaná chemoterapie je podávána ve formě infuzí. K vlastní chemoterapii je nutná řada dalších doprovodných léků, jako jsou například léky proti nevolnosti nebo léky podávané preventivně proti možnému rozvoji infekcí. V průběhu podávání chemoterapie je doporučováno hodně pít a jsou podávány zavodňovací (hydratační) infuze k efektivnějšímu vyloučení cytostatik a odpadních létek z těla.
Vysokodávková chemoterapie se někdy kombinuje s celotělovým ozářením, které se provádí většinou v průběhu několika dní vždy ráno a odpoledne a probíhá na Masarykově onkologickém ústavu, kde je pacient převážen sanitou. Je nebolestivé, ale může se po něm objevit nevolnost a pocity celkové slabosti.
Transplantace – "Den 0"
Vlastní transplantace je poměrně jednoduchý výkon. Transplantát je podán pacientovi nitrožilně podobně jako transfuze krve vykapáním přes centrální žilní katetr. Transplantát alogenních krvetvorných buněk je obvykle podáván čerstvý, několik hodin po jeho odběru od dárce. Výjiměčně může být v některých případech z organizačních či jiných důvodů po odběru zamrazen, uchován v tkáňové bance a poté opět rozmrazen těsně před podáním pacientovi.
Časné období po transplantaci a možné komplikace
Toto období je může být provázeno různými komplikacemi. Nevolnost a zvracení po vysokodávkované chemoterapii mohou přetrvávat i v potransplantačním období. Mohou se dočasně objevit i jiné známky poškození sliznic zažívacího traktu, které jsou provázeny bolestmi v ústech, v krku a při polykání, bolestmi břicha nebo průjmy, tzv. mukozitida. Na sliznici dutiny ústní a krku se mohou objevit afty a bolestivá zarudlá místa. Tyto zdravotní problémy dočasně znemožňují řadě pacientů normální příjem stravy, takže je někdy nutné přechodně podávat nitrožilní výživu ve formě infuzí. Rovněž jsou podávány léky tlumící bolest sliznic poškozených chemoterapií.
Krátce po transplantaci dochází k těžkému útlumu kostní dřeně navozenému předchozím podáním vysokodávkové chemoterapie. Známky obnovy krvetvorby buňkami z transplantátu se objevují průměrně okolo 20. dne od provedení transplantace. Tato doba je ale individuální a závisí na mnoha faktorech, za některých okolností může trvat i déle. U naprosté většiny pacientů je ale přihojení transplantátu nakonec úspěšné, případy selhání transplantátu jsou dnes spíše vzácné.
Přechodný nedostatek tvorby červených krvinek a krevních destiček po transplantaci se upravuje transfuzemi. Nedodatek červených krvinek se u pacienta může projevovat slabostí, malátností, únavností až dušností. Nedostatek krevních destiček může vést k rozvoji různých forem krvácení. Nedostatek bílých krvinek zvyšuje riziko výskytu infekcí. Snaha zabránit jim vede k řadě preventivních režimových opatření, která mají snížit množství mikroorganismů, s nimiž nemocný přijde do styku (umístění pacienta na speciálním transplantačním pokoji s filtrací vzduchu a vody, příjem pouze tepelně upravené stravy, dezinfekce osobních věcí, apod.). Většina infekcí v tomto období ale i tak pochází z přirozené bakteriální mikroflóry na pacientově kůži a sliznicích, těmto lze zabránit jen v omezené míře, proto je velmi důležitá osobní hygiena.
U některých pacientů se po alogenní transplantaci může objevit tzv. reakce štěpu proti hostiteli (GvHD – graft versus host disease). GvHD je způsobena reakcí bílých krvinek pocházejících z transplantátu dárce proti orgánům a tkáním pacienta, které tyto bílé krvinky vnímají jako cizí a snaží se proti nim bojovat. Tato reakce se může projevovat kožní vyrážkou, průjmy nebo postižením jater. Jako prevence jejího vzniku slouží imunosupresiva obsažená v přípravném režimu a podávaná v potransplantačním období. Mírná GvHD má i pozitivní efekt, kdy bílé krvinky z transplantátu dárce ničí případné zbývající nádorové buňky v těle pacienta a tím se snižuje pravděpodobnost návratu onemocnění (již zmíněný GvL efekt).
Ve spíše výjimečných případech může dojít v potransplantačním období k celkovým těžkým komplikacím, které jsou provázeny poškozením důležitých orgánů, jako jsou srdce, plíce, játra, mozek či ledviny, až s následkem úmrtí. Tyto případy se vyskytují například v důsledku závažné a rychle probíhající infekce nebo v důsledku závažného krvácení.
Období po transplantaci a po propuštění z nemocnice
V tomto období je zapotřebí pacienty dále pečlivě sledovat. Nemocný postupně během následujících týdnů nabývá původní síly a cítí se lépe. U některých pacientů se hodnoty krevního obrazu nevrátí do normálního rozmezí hned, ale jsou uspokojivé, takže nevyžadují hospitalizaci ani žádnou další léčbu. Řada pacientů bude alogenní transplantací vyléčena trvale a nebude mít již žádné další problémy.
U pacientů po alogenní transplantaci krvetvorných buněk je ještě několik měsíců po transplantaci vyšší pravděpodobnost rozvoje některých infekcí, proto minimálně půl roku po transplantaci jsou podávány preventivní protimikrobiální léky. I přesto může někdy dojít ke vzniku závažnější infekce a je nutné její přeléčení za hospitalizace. Většina pacientů po transplantaci musí podstoupit znovu očkování proti některým běžným nemocem očkovaným v dětství, protože alogenní transplantací krvetvorných buněk jim byl vlastně transplantován i zcela nový imunitní systém, který si stará očkování nepamatuje.
U nemocných po alogenní transplantaci jsou po dobu několika měsíců podávány imunosupresivní léky působící preventivně proti vzniku GvHD, přesto se u některých pacientů rozvine chronická forma GvHD. Příznaky jsou různé, nejčastěji se jedná o postižení kůže, jater, sliznice dutiny ústní, sliznice zažívacího ústrojí. Někdy jsou projevy GvHD mírné, jindy závažnější a vyžadující léčbu za hospitalizace. Stejně jako akutní GvHD má i chronická forma určitou pozitivní stránku ve smyslu nižšího rizika návratu původního nádorového onemocnění.
Bohužel u některých pacientů nebude vše probíhat zcela ideálně a nelze dopředu říci, jaký průběh nastane u konkrétního nemocného. K nejzávažnějším problémům patří návrat původního onemocnění. Ani vysokodávková chemoterapie spolu s GvL efektem nedává stoprocentní záruku, že všechny nádorové buňky budou zničeny. Může se tak stát, že se původní onemocnění opět vrátí i přes provedení alogenní transplantace. V tom případě bude znovu probíhat léčba a bude podniknuto vše pro to, aby se tento nepříznivý stav zvrátil. Jedním z možných postupů může být i opakování vysokodávkové chemoterapie a provedení další transplantace. U některých typů onemocnění je při počínajícím návratu nemoci podávána infuze imunitních buněk dárce (DLI – donor lymphocyte infusion), které mohou navodit protinádorovou reakci.
Dalším problémem může být vznik přechodné nebo i trvalé neplodnosti. V řešení této problematiky úzce spolupracujeme s Centrem asistované reprodukce při FN Brno. U mužů lze tento problém částečně obejít odběrem a uchováním spermií před léčbou, u žen je situace komplikovanější. U mladších žen volíme dle předpokládané toxicity léčby buď lékovou ochranu funkcí vaječníků či přímo kryokonzervaci oocytů (zamražení vajíček) před zahájením terapie, záleží však na rychlosti průběhu onemocnění a preferencích pacientky. Při zachování plodnosti po alogenní transplantaci je možné plánovat početí nejdříve za 2 roky po jejím provedení z důvodu zvýšeného rizika vrozených vývojových vad plodu.