Menu

Česky English

532 23 1111

Jihlavská 20, 625 00 Brno
Telefon: 532 23 1111
E-mail:

Černopolní 9, Brno
Telefon: 532 23 4111
E-mail:

Jihlavská 20, Brno
Telefon: 532 23 1111
E-mail:

Obilní trh 11, Brno
Telefon: 532 23 8111
E-mail:

Konsiliární vyšetření - žádost

Odpověď zasíláme službou „Dr.Sejf“ a proto je třeba uvést kontakt na mobilní číslo.

Údaje o pacientovi

Jméno*

Příjmení*

RČ*

Bydliště*

Zdravotní pojišťovna*

Důvod žádosti o konsilium*

Stručná anamnéza a epikríza*

Dostupná vyšetření (neurol., int., rtg, CT, MRI a další)*

Obrazová dokumentace zaslána do PACS?

Kdo žádá (kontaktní osoba/y)*

Zdravotnické zařízení/Nemocnice*

IČP pracoviště*

Klinika/oddělení:*

Kontaktní mobil*

Kontaktní e-mail*

Odpověď požaduji*

Vyřešte rovnici: 66 + 29 =*

Ochrana proti robotům

Odesláním formuláře souhlasíte se zpracováním osobních údajů