Mgr. Pavla Opálková, Mgr. Stanislava Zmeškalová
(Plné znění článku publikovaného ve zkrácené verzi v Nemocničních listech 3/2016, aktualizováno)
Hranice viability je v ČR stanovena na 24. týden gravidity (t. g.) K přirozenému způsobu přijímání stravy kojením je dlouhá cesta. To, co je s velkým profitem přirozené pro donošeného zdravého novorozence, jen obtížně využívá nemocný či nezralý novorozenec.
Způsob výživy novorozence je mimo jiné závislý na gestačním stáří a s tím související zralostí zažívacího traktu. Ten prochází zejména v posledních dvou týdnech embryonálního období rychlým vývojem. Na konci 12. týdne je zažívací trakt průchodný, ve 25. t. g. je již schopen trávení a vstřebávání živin. Avšak plné funkce dosahuje zažívací trakt až kolem 36. t. g., kdy již nemívá novorozenec obtíže s příjmem a využitím stravy. K přirozenému příjmu stravy je třeba dobré koordinace sání, polykání a dýchání. První sací pohyby se objevují již v 9. týdnu embryonálního období, ve 24. týdnu je vyvinutý sací reflex, jisté efektivnosti sání dosahuje novorozenec okolo 31. t. g. a nutritivního sání přibližně ve 33. t. g. Do 4 měsíců saje dítě reflexivně, v pozdějším období je sání řízeno vůlí.
Profit mateřského mléka (MM)
Význam MM byl prokázán četnými studiemi, a tak přes období preference počátečních formulí se odborná veřejnost znovu přiklonila k přirozené výživě. Již v dávné historii bylo mateřské mléko zmiňováno jako optimální pro výživu dítěte, zejména nemocného (papyrus ze 16. století př. n. l). WHO a ESPGHAN doporučují plné kojení do 6 měsíců, částečné kojení s ohledem na vývoj imunitního systému do 2 let věku dítěte.
MM se plně adaptuje na potřeby novorozence. Zastoupení jednotlivých složek se mění nejen s ohledem na gestační a postnatální věk novorozence, ale některé i v průběhu kojení. Kromě výživových složek (cukry, tuky, bílkoviny) obsahuje MM enzymy, které umožňují jejich využitelnost, imunoproteiny, které mají zásadní význam pro imunitu novorozence a další složky s vlivem na pozitivní vývoj organizmu novorozence (vývoj CNS, sítnice, ochrana sliznice GIT, podpora motility střev – prevence NEC...). Tyto nejdou implementovat do žádné z počátečních formulí. Bohužel tepelným ošetřením MM, jak v některých případech ukládá legislativa, dochází k jejich degradaci. Proto je snahou zajistit novorozenci mléko nativní, čerstvé, a to již při zahájení enterální výživy podáním kolostra vlastní matky.
Fyziologie tvorby MM, podpora laktace
Příprava mléčné žlázy pro produkci mléka je aktivní již v těhotenství. Celý proces probíhá na základě souhry hormonů, zejména gestagenů a estrogenů a nejvýznamnějších hormonů prolaktinu a oxytocinu. Oxytocin je považován za hormon odpovědný za vazbu mezi dítětem a matkou neboli bonding hormone. Negativní vliv na jeho produkci má bolest a stres, zejména krátce po porodu. Naopak pozitivně jeho produkci ovlivňuje přímý kontakt s dítětem nebo alespoň pohled na jeho fotografii.
Velmi významným prvkem v nástupu, rozvoji a udržení laktace je časné a pravidelné přikládání novorozence k prsu nebo alespoň časné a pravidelné odsávání, nejlépe u lůžka dítěte. Matka musí sama uvěřit, že kojit bude, tzv. trik důvěry, musí být v dobré psychické pohodě.
Důležitou roli hraje blízký kontakt matky a novorozence bez závislosti na typu péče poskytované novorozenci (klokánkování a zapojení matky do péče i na JIRPN).
Podpora výživových reflexů novorozence (hledací, sací, polykací)
U fyziologických novorozenců je třeba navést mámu a novorozence k jakési souhře, která je oběma daná přírodou. Předejít možným obtížím, jako jsou poraněné bradavky (správná technika kojení), psychické rozladě matky (edukace, podpora, vyzdvižení úspěchů), rozladě novorozence (edukace mámy v polohování, chování – klubíčko, řešení nadýmání – masáže, edukace matky o správné výživě …)
Jinak je tomu u novorozenců nezralých. Chceme-li, aby novorozenec „rád“ přijímal stravu, je třeba eliminovat negativní stimuly, které by si spojil s jejím příjmem (nepodávat MM jako tišící prostředek bolesti, ale využít sacharózu), sání nespojit s pocitem dušení (přerušit sání v počátku příznaků dušnosti), podávat MM „dobré“ chuti a teploty, nejlépe nativní (chuť negativně ovlivňuje příliš vysoká teplota při tepelném ošetření – pasterizaci a pomalé zchlazení) aj.
Reflexy podpoří orofaciální stimulace, správná poloha novorozence jak při kojení tak při uložení na lůžku, reflexní rehabilitace prováděná fyzioterapeutem a po zaškolení i matkou a samozřejmě i správná technika kojení (nácvik sání na částečně vyprázdněném prsu – prevence „zahlcení“ a následně dostatečný tok mléka – motivuje novorozence k aktivitě při sání…).
Významným prvkem je klokánkování s možností kontaktu s prsní bradavkou – blízký kontakt kůže na kůži, kdy si novorozenec zvyká na vůni matky ve spojitosti s příjemným stimulem.
V žádné věkové kategorii není vhodné „prokládat“ kojení krmením z láhve. Sání z prsu a savičky je rozdílné a pro novorozence matoucí. Přirozenější je pro všechny zralostní kategorie sání z prsu, při kterém rychleji novorozenec zkoordinuje sání, polykání a dýchání.
Podpora přirozené výživy novorozenců na Neonatologickém oddělení FN Brno
Neonatologické oddělení FN Brno je jedním z dvanácti perinatologických center ČR. Každoročně je zde ošetřeno více než 6000 dětí. A to jak zdravých, tak nemocných či předčasně narozených. Je držitelem titulu Baby Friendly Hospital.
Ošetřování novorozenců je zajišťováno systémem vývojové péče, tzn. ošetřovatelskými a medicínskými postupy, které vytvářejí příznivé prostředí pro zdravý vývoj novorozence v postnatálním období s ohledem na vývoj nervové soustavy, který je nejdynamičtější v posledním trimestru.
Koncept vývojové péče zahrnuje i podporu přirozené výživy, tedy podávání mateřského mléka, a to i novorozencům extrémně nezralým. Výživa novorozence je základní podmínkou pro úspěšný přechod plodu z nitroděložního života do mimoděložního prostředí. Správná, časně podaná, má účinky nejen krátkodobé (růst, mortalita, morbidita), střednědobé (psychomotorický vývoj, růst, morbidita), ale i dlouhodobé (nemoci a zdraví v dospělosti).
Dílčí cíle ošetřovatelských intervencí se různí s ohledem na gestační stáří novorozence. Konečný cíl je společný pro všechny kategorie novorozenců – plné kojení.
Na oddělení fyziologických novorozenců je snaha dosáhnout zvládnutí techniky kojení a plně kojený novorozenec v době propuštění do domácí péče. Je to přirozený proces, kde hlavní činností sestry je podpora a edukace matky vedoucí k souladu s dítětem. Doba hospitalizace je stanovena na 72 hodin. Není-li některý z cílů dosažen, je mamince nabídnuta možnost využít pobytu na Pokoji průvodce hospitalizovaného dítěte. Pobyt zde se téměř neliší od systému RI. Do domácí péče je propouštěno 97 % novorozenců kojených.
Na oddělení intermediární péče (IMP) do přirozených procesů vstupuje střední a lehká nezralost či onemocnění dítěte. V prvopočátku je hlavním cílem v souvislosti s výživou dítěte zajištění psychické pohody matky, rozvoj a udržení laktace a podpora sacích reflexů novorozence. Významným prvkem je možnost mít mámu na požádání, tj. kdykoliv má novorozenec potřebu sát nebo je třeba zahájit podání nejlépe nativního MM. Proto při dvou odděleních IMP byly zřízeny Pokoje pro průvodce hospitalizovaného dítěte.
Třetí z pracovišť IMP disponuje 12 lůžky v systému rooming in. Navazuje na Jednotku intenzivní a resuscitační péče (JIRPN). Přebírá novorozence nevyžadující dechovou podporu, avšak se všemi průvodními jevy nezralosti (kardiopulmonální nestabilita, termolabilita, nutnost infuzní terapie, snížená tolerance stravy, atd.). Máma se učí pečovat o své dítě, učí se ho znát. Plně se zapojuje do enterální výživy jednak dodávkou nativního MM, podáváním stravy i gastrickou sondou a v neposlední řadě kojením. Profit pobytu matky v těsné blízkosti novorozence (RI) je prokazatelný. Zpracováním výsledků sledování vlivu blízkého kontaktu matky a nezralého novorozence na kojení (stav před a po zahájení provozu RI pro nedonošené novorozence 6. 1. 2012) tuto skutečnost prokázalo. RI pro nedonošené novorozence při Neonatologickém oddělení FN Brno je jedinečný ve složení malých pacientů. Jsou zde převážně hospitalizovaní extrémně a velmi nezralí novorozenci (24. – 32. t. g.) a i u těchto jsou výsledky přirozené výživy zásluhou a nadšením ošetřovatelského týmu vynikající (graf č.1, č.2)
Nejmenším miminkem přeloženým na RI byla holčička narozená ve 29. t. g., s p.h. 740 g. Na IMP byla předána v deseti dnech věku, s maminkou byla sloučena na společném pokoji za další tři dny s váhou 790 g. Během hospitalizace byla krmena výlučně MM vlastní mámy a domů byla propuštěna plně kojená s váhou 1670 gramů.
Nejvyšším stupněm péče o novorozence je intenzivní a resuscitační péče. I zde je snahou podávání přirozené výživy. Základním cílem je nástup, rozvoj a udržení laktace mámy a zahájení počáteční výživy tzv. priming již nativním kolostrem vlastní mámy. V loňském roce proběhla schůzka vedoucích pracovníků NLZP NO a PRM. Došlo k zahájení spolupráce v získávání kolostra žen, u kterých hrozil předčasný porod. Výsledkem je, že v současné době je velké části novorozenců přijímaných na JIRPN možné zahájit priming nativním kolostrem, které je přiváženo společně s novorozencem z porodního sálu. Následně máma za miminkem dochází, odsává MM u inkubátoru. Postupně se pod vedením sester zapojuje do péče o novorozence (klokánkuje, koupe, přebaluje, měří teplotu...), je přítomna při podávání „dodaného“ vlastního MM. Vše toto jsou prvky podporující laktaci. I JIRPN má k dispozici pokoj pro mámy, které za dětmi dochází do doby, než jsou přeloženy na RI pro nedonošené novorozence.
Již několik let zajišťuje Neonatologické oddělení, stejně jako GPK, předporodní kurz přípravy ke kojení a v letošním roce byl zahájen provoz laktační poradny pro veřejnost. Zajištění výživy novorozence je jednou ze základních povinností sester neonatologického oddělení. Znalosti si rozšiřují na vzdělávacích akcích a ve specializačních kurzech Laktačního poradenství a Poradenství při kojení a výživě dítěte do jednoho roku. V současné době pracuje na Neonatologickém oddělení 27 laktačních poradkyň a poradkyň při kojení.
Seznam použitých zkratek
CNS centrální nervová soustava
ESPGHAN Evropská společnost pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu
HP hostinský pokoj
IMP intermediární péče
JIRPNjednotka intenzivní a resuscitační péče o novorozence Neonatologického odd. FN Brno
MM mateřské mléko
NEC nekrotická enterokolitida
NLZP nelékařský zdravotnický personál
NO Neonatologické oddělení FN Brno
P. H. porodní hmotnost
PRM Pracoviště reprodukční medicíny FN Brno
RI rooming in
T.G. týden gestace
WHO Světová zdravotnická organizace
Použité zdroje
BURIANOVÁ, I. a kol. Nové pohledy na výživu novorozenců a kojenců. 1. vyd. Olomouc: SOLEN PRINT, 2008. 58 s. ISBN 978-80-903776-8-4.
BURIANOVÁ, I. a kol. Mimořádné situace ve výživě novorozenců a kojenců. 1. vyd. Neuvedeno: GYLDEN, 2010. 40 s. ISBN 978-80-87290-01-9
ČIERNA, I., KOVÁCS, L. Nové odporúčania pre výživu dojčiat = New recommendations for complementary feeding in infants. Pediatria pre prax, 2010, roč. 11, č. 2, s. 50 – 52.
ISSN 1336-8168
FENDRYCHOVÁ, J., BOREK, I. a kol. Intenzivní péče o novorozence. 2. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2012. 447 s.
ISBN 978-80-7013-547-1.
FRUHAUF, P. a kol. Enterální výživa nezralých novorozenců – podpora kojení. 1. vyd. Praha: GYLDEN, s.r.o., 2014. 92 s. ISBN 978-80-87290-05-7
KOVACS, L. a kol. Pediatria. 1.vyd. Bratislava: ARETE s.r.o., 2010. 412 s.
ISBN 978-80-970624-0-8
MATOUŠEK, M. První rok života. 5. vyd. Brno: ŠALVAR, 2009. 223 s.
ISBN 978-80-903011-9-1
MORÁLES, R. C. Orofaciální regulační terapie.1. vyd. Praha:Portál, 2006. 184 s.
ISBN 80-7367-105-0
RACKOVÁ, M. Úspěšnost kojení u nezralých novorozenců ošetřovaných v stémem rooming-in. Bakalářská práce, 2016.
STRAŇÁK, Z. a kol. Neonatologie. 1. vyd. Praha: Mladá Fronta a.s., 2013. 575 s.
ISBN 978-80-204-2994-0
TLÁSKAL, P. Historie a současnost počáteční dětské výživy = History and present of the initial child´s nutrition. Pediatrie pro praxi, 2008, roč. 9, č. 2, s. 86 – 92. ISSN 1213-0494
VELEMÍNSKÝ, M. a kol. Vybrané kapitoly z pediatrie (pro studující ZSF JU). 6.vyd. České Budějovice: ZSF JU, 2009. 178 s. ISBN 978-80-7394-182-6.
VINCENTOVÁ, D. Výživa novorozence, kojence a batolete. Pediatrie pro praxi. 2006, roč. 7, č. 4, s. 224 – 226. ISSN 1213-0494
