Převzato: MF Dnes z 25. 4. 2023, autor: Kamila Jušková
V roce 2021 bylo pro psychiatrickou diagnózu ošetřeno v České republice zhruba 700 tisíc lidí, potřeba ošetření vzrostla asi o 20 procent. Nejvíce od vypuknutí pandemie koronaviru přibylo úzkostných a depresivních poruch. „To je enormní nárůst a zdravotnická síť na něj není nastavená,“ říká v rozhovoru pro MF DNES psychiatr FN Brno Tomáš Kašpárek.
Situace v psychiatrii je kritická, pacienti čekají měsíce na hospitalizaci, protože v léčebnách nejsou lůžka a vlastně ani dostatek lékařů. Co s tím plánujete dělat?
Bohužel se najednou potkaly dvě věci. Jedna věc je probíhající reforma, jejíž součástí je snižování počtu psychiatrických lůžek. Ta reforma rozhodně neskončila, její fáze jsou nastavené až do roku 2030. Teď jsme někde v mezidobí a ten systém ještě není tam, kde by měl být. Druhá věc, která se stala, je, že za poslední roky obrovským způsobem vzrostla potřeba psychiatrické péče. Jenom pro dokreslení: V roce 2021 bylo pro psychiatrickou diagnózu ošetřených v České republice zhruba 700 tisíc lidí, potřeba ošetření vzrostla asi o 20 procent. To je enormní nárůst a zdravotnická síť na něj není nastavená. Toto slyšíme z celé Evropy a také ve Spojených státech řeší úplně stejný problém. V důsledku toho se dostupnost psychiatrické péče zhoršila, takže se s tím musíme vyrovnat. Pak je tu dnes epidemie adolescentů, kteří trpí poruchami emocí a mají sklony k sebepoškozování.
Jak? Podle původního plánu mělo plánované rušení lůžek částečně nahradit budování Center duševního zdraví…
Ano, do roku 2030 jich mělo být vytvořeno sto, zatím je jich asi třicet. Tato centra duševního zdraví jsou určena jenom pro malou a skutečně nejzranitelnější část pacientů, která vypadá z péče. Jsou to lidé, kteří nečerpají zdravotní ani sociální služby, postupně ztrácejí schopnost žít ve svém bytě a chodit do práce. Jde zpravidla o závažné duševní poruchy, mezi něž patří třeba schizofrenie. Ale z těch 700 tisíc pacientů je to menší část.
Jak se fungování komunitních center zatím osvědčilo?
Ta služba je nesporně velmi užitečná, určitě si hledá svoje místo, nefunguje však ještě úplně ideálně v celém systému. Existuje velmi krátce a doposud tu s ní nikdo neměl zkušenost. Umí udržet lidi bez dlouhodobé hospitalizace, dokáže se o ně postarat tak, že dokážou žít sami doma a zapojit se do života. Je to postavené na individuální práci zdravotníka a sociálního pracovníka, kteří chodí k pacientovi domů a podporují ho v tom, co konkrétně potřebuje. Je to důležité i v tom, že pracovníci mohou kontaktovat člověka, který má zjevně potíže, ale neuvědomuje si to, a proto sám pomoc nevyhledá. Dostanou na něj tip třeba v práci, od příbuzných či od městského úřadu nebo policie. Terénní pracovník ho začne navštěvovat a motivovat, aby začal psychiatrickou službu čerpat.
Co když spolupráci odmítne?
To je právě jedinečná schopnost této služby – asertivní práce. Pracovníci jsou školeni, aby se nenechali hned odbýt, ale chodili tam opakovaně a snažili se navázat vztah, vzbudit důvěru. Není to tak, že člověka naloží a odvezou na psychiatrii. Existuje velké množství lidí, kteří potřebu péče mají, ale neuvědomují si, že je příčina v nějakém duševním onemocnění.
Jaký je plán s dalším fungováním psychiatrických léčeben?
Psychiatrické nemocnice a léčebny se nemají rušit, ale měnit způsob svého fungování. Na úrovni Evropské unie jsme slíbili, že se zmenší objem následné a dlouhodobé péče o závažně duševně nemocné v psychiatrických nemocnicích. Že se ta péče přesune do komunitních center. V psychiatrických nemocnicích zůstávají služby o pacienty, o které se jinak nikdo nedokáže postarat. To jsou třeba pacienti, kteří mají poruchy chování kvůli svým duševním stavům. Ať už jsou to demence, mentální retardace nebo důsledky zneužívání psychoaktivních látek.
Nebylo by lepší nejdříve vybudovat dostatečnou ambulantní a komunitní síť a až potom rušit lůžka v léčebnách?
Ono to jde ruku v ruce, lůžka se nezrušila všechna, ale vždycky jenom poměrná část. Vždy, když vznikne centrum duševního zdraví, tak se zruší poměrná část lůžek. Obecně v datech vidíme, že potřeba dlouhodobých hospitalizací klesá a délky hospitalizací v psychiatrických nemocnicích se zkracují, což je skvělá zpráva. Takhle to chceme, krátkou dobu v psychiatrické nemocnici a pak navazující ambulantní nebo komunitní péče.
Nová centra duševního zdraví ale prý nemají města ani kraje zájem budovat...
Je pravda, že se tvorba nových služeb zpomalila. Což je třetí věc, která je ve hře – personální krize v psychiatrii. Problém je, že do těch center nejsou lidi, tedy lékaři, sestry, terénní pracovníci. Nemáme ani dost lékařů do ambulancí. Když se k tomu přidá těch 20 procent pacientů navíc, tak ambulance opravdu fungují za hranami svých kapacit. Dokud nevyřešíme personální krizi v oboru, je problematické budovat jakékoli další služby. V Česku je nedostatek personálu, aby mohly vzniknout všechny naplánované služby. V tuto chvíli jsme dosáhli na maximum, co se stávajícím personálem dokážeme. Podobná situace je v oblasti financí na sociální služby pro duševně nemocné. A někteří se zlobí a myslí si, že jde o nedostatečnou podporu, či dokonce o zlý úmysl. Ne, jen jsme narazili na realitu.
Máme se připravit na scénář, že budou přibývat pacienti, ale nebude dost lůžek ani lékařů?
Rušení lůžek se teď nějak masivně neděje, k tomu dochází opravdu jen v případech, kdy vznikne nová služba. Nikdo tady nemá zájem, aby to dopadlo jako ve Spojených státech, kde problém psychiatrických nemocnic vyřešili velmi rychle tím, že je zavřeli, takže velká část pacientů s duševním onemocněním skončila na ulici a stali se z nich bezdomovci. Žádné slepé zavírání nehrozí, hledáme další cesty, jak změnit způsob péče, a to včetně fungování psychiatrických nemocnic.
Jak konkrétně to budete měnit?
Půjde o větší propojování se sociálními službami, o větší důraz na kvalitu, na respektování lidských práv a podobně. My začali s ministerstvem práce a sociálních věcí přemýšlet, jak posílit sociální i pobytové sociální služby, aby zvládaly péči o tyhle pacienty. Zejména potřebujeme pobytové služby pro klienty náročné na péči z důvodu poruch chování, pro které je zatím jedinou alternativou psychiatrická nemocnice. Ale myslíme si, že by se to mělo posunout víc na to sociálně-zdravotní pomezí.
Myslíte například plán ministra Válka na zřízení sociálních bytů pro pacienty propuštěné z léčebny?
Nedostupnost podporovaného bydlení je úzké hrdlo toho, aby lidé mohli bezpečně opouštět psychiatrické nemocnice. Ale nepředstavujme si to tak, že teď potřebujeme spoustu bytů, které nám obce dají, my tam přesuneme pacienty a všichni budou šťastní a všechno bude vyřešeno. Byty samozřejmě potřebujeme. Ale potřebujeme celý systém podporovaného a chráněného bydlení, to znamená současně sociální a zdravotní službu, která dá dostatečnou podporu těm lidem, aby zvládli žít samostatně a bezpečně mimo léčebny.
Takže se budou vyčleňovat finance na zaplacení sociálních a terénních pracovníků nebo na pořízení bytů?
Teď jsme to začali řešit na březnové schůzi Národní rady vlády pro duševní zdraví a koordinuje to paní náměstkyně Zdislava Odstrčilová, protože je to primárně záležitostí ministerstva práce a sociálních věcí. Ale je to priorita, protože potřeba zajištění bydlení pro pacienty se závažným onemocněním je opravdu velká.
Pokud jde o akutní pacienty, měla by se další lůžka zřídit při nemocnicích. Kolik bychom jich v Česku potřebovali?
Chceme, aby nová akutní lůžka vznikala ve všeobecných nemocnicích. To znamená, že by vznikala samostatná psychiatrická oddělení. Přináší to spoustu benefitů pro pacienty, pro obor i pro nemocné, kteří mají dost často psychické potíže jako součást nějakého tělesného onemocnění. Uvažujeme o tom, jak umožnit rozvoj psychiatrických oddělení v rámci všeobecných nemocnic i co se týče prostorů a personálu.
Proč se nová lůžka budou dávat do nemocnic, když v léčebnách vzniknou prázdné prostory?
Bavíme se o akutních lůžkách, což je krátkodobá péče o pacienty s akutními projevy duševního onemocnění, tam je výhodná návaznost na další medicínské obory. Existují i další důvody, jako je například lepší návaznost na další služby v regionu, blízkost místu, kde pacient žije se snadnějším udržením kontaktu s rodinou, jiná je i kultura takové instituce. Neříkáme, že nemůže vznikat v psychiatrických nemocnicích – významná část akutní péče je tam ostatně poskytována i dnes –, jenom vnímáme, že je výhodnější ji zřizovat při všeobecných nemocnicích.
Kolik lůžek by takto mohlo vzniknout v příštích letech?
Přesná čísla vám teď nikdo nedá, protože je to navázáno na investiční projekty z evropských fondů, o které si podávají žádosti jednotlivé nemocnice. My v tuhle chvíli nemůžeme ani nedokážeme říct, kolik nemocnic se přihlásí a kolik těch lůžek reálně vznikne. Je to otevřená soutěž.
Jak se tedy změní role psychiatrických léčeben, když se akutní pacienti budou vozit do nemocnic?
V tuto chvíli poskytují psychiatrické nemocnice služby, které jinde nejsou dostupné. Jde například o gerontopsychiatrii, což znamená léčbu demencí a závažných komplikací demencí. Dále to je hlavně léčba nemocí spojených s návykovými látkami. Nějakou menší část následné lůžkové péče budeme také dál potřebovat. A jde o mnoho dalších služeb. U pacientů s demencí v následujících deseti letech očekáváme velký nárůst potřeby těchto služeb. Když pacient s demencí začne mít poruchy chování takového rázu, že není udržitelný ani v domově se zvláštním režimem, je jediné řešení v psychiatrické nemocnici. A my musíme promyslet, jak posílit tyto služby, aby se byly schopny postarat i o náročnější pacienty v takové míře, aby se ten nápor, který očekáváme, zvládl. Musíme jasně definovat roli, jakou budou mít psychiatrické nemocnice v systému péče do budoucna.
Máte nějaké konkrétní návrhy, jak posílit personální stránku a zvýšit počet psychiatrů a psychologů?
Bohužel pro to není rychlé řešení. Největší krize je u dětských psychiatrů, proto vznikl speciální rezidenční program. To znamená, že ministerstvo platí plat lékaři, který se připravuje, aby se z něho stal dětský psychiatr. Koncentrujeme zdroje právě do dětské psychiatrie a už letos proběhlo výběrové řízení na deset takových míst, která jsou plně hrazená ze zdrojů ministerstva zdravotnictví. Tato místa jsou určena pro lékaře, kteří přijdou do systému navíc, tedy nad počty, které nemocnice dokážou zaplatit ze svých rozpočtů. Deset je samozřejmě málo, tudíž se to bude muset opakovat pravidelně, aby se stav doplnil do potřebného počtu.
Kolik psychologů a psychiatrů bychom potřebovali k nějakému ideálnímu stavu?
Na tom teď pracuje ÚZIS, aby nám přesné číslo dal. Vím, že máme ambulance na cca 60 procentech definované kapacity, takže dokážu hrubě odhadnout, že když jich je 1 000, tak jich potřebujeme ještě asi 400. Potom potřebujeme zvýšit dostupnost psychoterapie, což je u nás v republice také velký problém. Protože z těch 700 tisíc pacientů je většina úzkostných a afektivních poruch, u kterých je psychoterapie důležitou součástí léčby. Konečně se v loňském roce rozběhlo kompletní vzdělání pro lékaře v lékařské psychoterapii. Ten proces byl mrtvý asi šest nebo sedm let. Lékař se nemohl stát oficiálně psychoterapeutem a nadělalo to velké škody.
Vzniká prý něco jako takzvaný třístupňový model psychoterapie... Můžete to popsat?
To znamená, aby jednodušší psychoterapeutické výkony pod supervizí plně kvalifikovaného psychoterapeuta mohl dělat i jiný zdravotnický personál než jenom kvalifikovaný psychoterapeut. Tím by se zvýšila dostupnost této péče. Pracuje se také na něčem, čemu se říká vázaná živnost v psychoterapii. Aby bylo definované, jaké vzdělání má mít ten, kdo si zakládá živnost za účelem poskytování psychoterapeutických služeb mimo zdravotnictví, a lidé tak měli jistotu, že jdou k odborníkovi s dostatečnou kvalifikací. A dále při Národní radě pro duševní zdraví vzniká mezirezortní skupina pro psychoterapii, která nastaví pravidla poskytování psychoterapie v sociálních službách, ve školství, ve vězeňství a podobně. To má velký význam zejména pro dostupnost preventivních, podpůrných nebo krizových služeb.
Co dál plánujete v rámci Národní rady pro duševní zdraví?
Co nám hodně chybí, jsou takzvané krizové služby. To znamená bezbariérová služba, kam můžete přijít, když aktuálně máte nějakou potíž. Jde o pomoc ve smyslu rozpoznat, co je za problém, a řešit ho v rámci nějaké krátkodobé intervence. Nebo člověka navázat na další službu podle povahy jeho potíží. To má velký význam pro lidi, kteří mají potíže, ale ještě nepotřebují přímo psychiatra, kterému tím zároveň ulehčí, protože se mu uvolní kapacita pro duševně nemocné.
Kterých forem psychóz a poruch přibývá?
Roste počet lidí, kteří mají deprese a úzkosti, což jsou lidé, kteří potřebují péči ambulantního psychiatra a psychoterapeuta. Proto je potřeba více posílit ambulantní složku. Pacientů se schizofrenií – s psychózou – je plus minus pořád stejně. Na co systém nebyl připraven, je právě ten pětinový nárůst úzkostných a depresivních lidí. A pak je tu dnes epidemie adolescentů, kteří trpí poruchami emocí a mají sklony k sebepoškozování. Tam se podobně jako u dospělých podepsal rozpad sociálních kontaktů během lockdownů. I když příčin je nesporně víc. Dá se říct, že dnes jde o problém celé generace dětí.
Co se s tím teď dá dělat?
Některé potíže dětí nemusí řešit jen psychiatr, ale třeba i jiné služby. Jde o podpůrné služby pro děti, které nejsou duševně nemocné, ale necítí se dobře. To je vůbec smysl té rady, že se zapojují další resorty. Například školství, které teď bude významně podporovat školní psychology. Ale v plánu jsou i další aktivity.
Pokud má delší dobu příznaky onemocnění dospělý, jak má postupovat?
Praktický lékař může vyřešit spoustu věcí. Dokáže udělat základní rozlišení, jestli jde o nemoc nebo jestli se pacient jen nachází v životní situaci, kdy se necítí dobře. Zároveň může předepisovat spoustu léků, které jsou dnes indikované pro léčbu deprese i úzkosti. Lidé si mohou zajít i do krizového centra, kde také dojde k diagnostice a kde člověka nasměrují na služby, které můžou pomoci. A samozřejmě může i bez objednání jít přímo k psychiatrovi nebo k psychologovi. Je důležité, aby těch možností „prvního kontaktu“ bylo co nejvíc, a odstranily se tak různé bariéry, které by lidem bránily v cestě k účinné pomoci.
prof. MUDr. Tomáš Kašpárek , Ph.D.
Studoval všeobecné lékařství na 3. lékařské fakultě UK, v roce 2000 nastoupil na Psychiatrickou kliniku LF MU a FN Brno, kde získal specializaci z psychiatrie, v roce 2004 obhájil disertační práci z psychiatrie, v roce 2010 habilitoval a v roce 2015 byl jmenován profesorem psychiatrie. Od roku 2011 je přednostou této kliniky.
Od roku 2018 je proděkanem lékařské fakulty MU pro vědu, doktorské studium a organizační rozvoj. Zabývá se slaďováním podmínek akademického prostředí s evropskými standardy.
Od roku 2022 je výkonným místopředsedou vládní Národní rady pro duševní zdraví a je zvoleným předsedou Psychiatrické společnosti ČLS JEP pro období 2025–2028.
Snaží se o zlepšování podmínek poskytování zdravotní péče, o propojování akutní lůžkové péče se sociálními komunitními službami, rozvíjí komunitní služby v psychiatrii. Provozuje krizové centrum, jedno z prvních Center duševního zdraví, domácí psychiatrickou péči, specifický terapeutický program pro pacienty s hraniční poruchou osobnosti.
Vědecky a klinicky se zabývá diagnostikou a léčbou závažných duševních poruch, zejména schizofrenie.
