Případ, o kterém informovaly New York Times, Daily Mail, Reuters a další prestižní česká i zahraniční média. Odborníkům FN Brno se podařila raritní záchrana života dítěte, když dokázali udržet vitální funkce matky 117 dní od její mozkové smrti a umožnili tak nenarozenému dítěti vývoj až do 34. týdne těhotenství. Zdravá holčička následně přišla na svět císařským řezem v polovině srpna 2019. Porodní váha dítěte 2130 g i doba, po kterou se podařilo udržet vitální funkce matky, jsou světově unikátní.
Rozhovor nám poskytl prof. MUDr. Roman Gál, Ph.D., přednosta Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Brno a LF MU, kde byla mladá žena hospitalizovaná.
Pane profesore, jaký byl začátek péče o tuto pacientku těsně po jejím přijetí do Fakultní nemocnice Brno?
Sedmadvacetiletá žena v 16. týdnu gravidity s anamnézou arteriovenozní malformace s projevy epilepsie byla letecky transportována dne 21. 4. 2019 na Oddělení urgentního příjmu FN Brno poté, co byla nalezena v bezvědomí. Za zcela zásadní fakt, který předurčil budoucí záchranu dítěte, považuji to, že u pacientky nedošlo k zástavě dechu, záchranáři ji ihned napojili na umělou plicní ventilaci a zajistili oběhové funkce. Následné CT vyšetření v naší nemocnici prokázalo objemné krvácení do levé mozkové hemisféry.
Kdy došlo k mozkové smrti?
Zhruba v 16 hodin téhož dne vymizela spontánní dechová aktivita a klinické neurologické vyšetření potvrdilo areflexii, tedy smrt mozku. Tato byla následně potvrzena vyšetřením a vymizením mozkových potenciálů.
Jaké bylo následné rozhodnutí o dalším postupu?
Pacientka byla již v té době napojena na umělou plicní ventilaci a byla u ní zajištěna orgánová podpora. Tento případ byl velice specifický z několika příčin. Dítě v 16. týdnu gravidity nebylo v té době životaschopné, museli jsme se tedy v součinnosti s rodinou i vedením nemocnice rozhodnout, jakým způsobem budeme dále postupovat. Vzhledem k tomu, že pacientka o své diagnóze arteriovenozní malformace věděla několik let a měla tuto záležitost s nejbližší rodinou prodiskutovanou a také už samotný fakt, že se pro těhotenství rozhodla, svědčil o tom, že by si přála o zachování plodu bojovat. Po důkladných úvahách a také s ohledem na přání rodiny jsme se rozhodli, že se život nenarozeného dítěte pokusíme zachránit.
Mohli jste se při svém rozhodnutí opřít o nějaké kazuistiky např. ze světa?
V dostupné odborné literatuře existuje jen několik takových kazuistik. Celosvětově je zdokumentováno zhruba do dvou desítek obdobných případů. Věděli jsme, že šance jsou přibližně padesátiprocentní.
Jaké byly první týdny péče a počáteční vyhlídky?
Nejkomplikovanější byla situace v době prvních 10 až 14 dnů po mozkové smrti, kdy mozek probíhá fází otoků a velkých změn, což poznamená situaci v celém organismu. K největším poruchám hemodynamiky a vnitřního prostředí, které si vyžadovaly velkou korekci, došlo 3. a 4. den. Jistá stabilizace nastala až zhruba po čtyřech týdnech, ale postupovali jsme opravdu den za dnem. Na začátku našeho úsilí jsme měli cíl dosáhnout 22. týdne těhotenství, kdy již lze uvažovat o záchraně plodu.
Nakonec se podařilo dospět až do 34. týdne těhotenství, lišila se péče o tuto pacientku od ostatních případů, se kterými se setkáváte?
Jednalo se o standardní průběh péče o dárce orgánů (tedy pacienty s mozkovou smrtí), takovýchto případů máme ročně 10 až 15, podpůrná péče u nich trvá v průměru 2 až 3 dny a v zásadě se neliší od standardů intenzivní péče vysokého stupně, jedná se o podporu ventilace, oběhu, renálních funkcí a gastrointestinálního traktu. Zásadní rozdíl byl ale samozřejmě v graviditě pacientky, díky které měla naše péče další specifika a délka jejího poskytování se vyšplhala až na 117 dní.
Jde v tomto smyslu o rekord? Je právě doba hospitalizace tím, co činí případ výjimečný v celosvětovém měřítku?
Na naší klinice nikdy žádný pacient se smrtí mozku nebyl tak dlouhou dobu hospitalizován a z dostupných pramenů si troufáme tvrdit, že se jedná také o rekord světový ve smyslu délky poskytované péče, porodní hmotnosti plodu (2130 g) a skvělého zdravotního stavu novorozence.
Můžete popsat, jak konkrétně probíhala každodenní péče o pacientku a kolik odborníků se na ní podílelo?
Péče byla týmová a podíleli se na ní odborníci z naší kliniky, nutriční specialisté, gynekologové, neonatologové, rehabilitační specialisté, endokrinolog a pravidelně jsme situaci konzultovali také s mikrobiology. Pokud počítáme lékaře, zdravotní sestry, střední zdravotnický personál, fyzioterapeuty, dostáváme se k počtu 50 lidí. Což ale na našem oddělení není nic výjimečného. Kromě výše zmíněného základního zajištění vitálních a oběhových funkcí dostávala pacientka léky a hormony, které substituovaly funkci mozku. Oběhové parametry maminky jsme monitorovali kontinuálně, parametry dítěte intermitentně.
Jakým způsobem jste pacientku vyživovali?
Pacientce se věnoval tým lékařů a sester ORIM 1 pod vedením MUDr. Ivety Zimové. Nedílnou součástí péče byla také výživa, která probíhala prostřednictvím nosogastrické sondy do žaludku. Byly prováděny výpočty kalorické a proteinové potřeby pacientky a jejího dítěte, které se v průběhu doby měnily. Výživa zásadním způsobem pomáhá při zachování střevní mikroflóry a funkce gastrointestinálního traktu, což je pro správný vývoj dítěte velice důležité. Po celou dobu se nám podařilo udržet funkci gastrointestinálního traktu a také integritu orgánových funkcí pacientky.
Zachování dobré funkce gastrointestinálního traktu souvisí i s užíváním antibiotik, jak to bylo v tomto případě?
Antibiotika jsme nasazovali cíleně jen při prokázané infekci, pacientka neměla antibiotické krytí po celou dobu, abychom podporovali správný charakter střevní mikroflóry.
Nastala za celou dobu nějaká krizová situace?
Taková situace naštěstí nenastala.
Jak jste plánovali datum císařského řezu?
V posledních čtyřech týdnech před ukončením těhotenství jsme věděli, že císařský řez je možný s relativně dobrou prognózou a velikostí plodu, ale zároveň jsme byli opatrnější než kdykoli předtím, aby nedošlo k tomu, že plod by se dostal do ohrožení při selhání jakéhokoli orgánu matky. Fáze to nebyly jednoduché, rizika při kyslíkové nedostatečnosti a ohrožení plodu ischemií jsou velmi rychlá, naštěstí k takovému stavu nedošlo. Společně s gynekology jsme stanovili 34. týden jako optimální a rodina se pak rozhodla pro toto datum, které bylo zároveň dnem úmrtí maminky.
Jak jste po tak velkém nasazení prožívali narození holčičky?
Narození zdravé holčičky 15. srpna bylo pro celý tým specialistů velké zadostiučinění, narodila se s porodní hmotností 2130 g a měřila 42 cm.
Co říkáte na tento případ celkově, posunul Vás po odborné stránce?
Velmi bychom si přáli, abychom dokázali zachránit také život maminky, ale její diagnóza byla ireverzibilní. Nyní již ale víme, že záchrana života dítěte je i za těchto podmínek možná. Zároveň nás velice překvapilo, že přestože byl mozek matky téměř 120 dnů bez cévního zásobení, tělo zásadním způsobem neohrožoval, nedošlo z této příčiny k žádným závažným infekčním komplikacím.
Posouvá tento případ hranice moderní medicíny a možnosti lidského těla?
Bezesporu. Tělo naší pacientky dokázalo, že za rozsáhlé podpory moderní medicíny je možné dát nový život dítěti, a to i přes svou vlastní mozkovou smrt. Zásadní roli sehrál jistě také zdravotní stav pacientky, který byl až na tuto fatální komplikaci velice dobrý, což výrazně přispělo k úspěchu naší práce. Celý případ zároveň beru jako důkaz toho, že péče v naší nemocnici a klinice je skutečně na vysoké úrovni, jinak by toto nebylo možné.
Jak dlouho v oblasti intenzivní medicíny pracujete?
Ve své specializaci pracuji od roku 1992. Do Fakultní nemocnice Brno jsem nastoupil v roce 1994, o deset let později jsem se stal primářem samostatného oddělení a následně přednostou Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Brno a LF MU.
Zažil jste za celou svou pracovní kariéru obdobný případ?
S něčím podobným jsme se na klinice nesetkali, je to naprosto raritní případ i ve světovém měřítku.
PÉČE O PACIENTKU Z POHLEDU NELÉKAŘSKÝCH ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ
Na péči o ženu ve stavu mozkové smrti se výrazně podíleli také nelékařští zdravotničtí pracovníci Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Brno a LF MU, o postřehy z ošetřovatelské praxe se pro Nemocniční listy podělil Mgr. Branislav Moravčík, vedoucí nelékařských zdravotnických pracovníků této kliniky:
"Péče o pacientku a nenarozené dítě byla výjimečná po stránce emocionální i psychické. Také délka hospitalizace pacientky, která činila 117 dní, byla pro NLZP personál náročná. Jednalo se o mladou gravidní ženu a všichni jsme doufali, že se miminko podaří zachránit. Sestřičky se musely naučit novým postupům. Mimo jiné např. pořídit a interpretovat kardiotokografický záznam. V tom nám velmi pomohly porodní asistentky z Gynekologicko-porodnické kliniky FN Brno a LF MU, které nám byly ochotné kdykoliv poradit. Pro NLZP bylo nesmírně náročné zvládat nejenom péči o pacientku, ale také o rodinu, ta se ocitla v extrémní životní situaci, na kterou se nelze připravit. Zajímavostí bylo použití přístroje motomed, simulátoru chůze pro správný vývoj a fungování fetoplacentárního oběhu. Simulace chůze u pacientky měla i jiný důvod. V běžném životě těhotná žena chodí, sportuje, má aktivitu, čímž nabízí miminku vestibulární a vibrační stimulaci. U pacientky jsme používali prvky basální stimulace, které byly směřovány zejména na miminko, abychom co nejvíce zabránili stresovým faktorům. Jelikož jsme znali jeho pohlaví i jméno, dítě jsme tak začali oslovovat, stimulovali jsme bříško, masírovali, hladili, mluvili na něj, používali jsme hrací hračky, těhotenskou rolničku, která vydává harmonizující zvuk, nebo hudbu určenou přímo pro plod. Rodina byla v rámci péče dle konceptu basální stimulace řádně edukována NLZP personálem a výborně spolupracovala, což představovalo velkou část úspěchu poskytované péče. Každý den v rámci návštěv rodina četla miminku pohádky a i jinak jej stimulovala."
Rozhovor a text byly publikovány v Nemocničních listech 4/2019
