Mgr. Barbora Červenková: Logopedie na Neonatologickém oddělení

Od září 2018 je součástí týmu Neonatologického oddělení FN Brno klinická logopedka Mgr. Barbora Červenková, která pomáhá předčasně narozeným dětem a dětem s vývojovými nedostatky, aby správně přijímaly potravu a takto edukuje také jejich maminky a zdravotní sestry. Neonatologické oddělení FN Brno tímto krokem zvyšuje standard péče a přiřazuje se k mnoha zahraničním pracovištím, kde je tato praxe dlouhodobým zvykem.

Paní magistro, kde Vaše specializace především pomáhá?

Pracuji jednak s předčasně narozenými dětmi za hospitalizace a mám také samostatnou logopedickou ambulanci v rámci neonatologické ambulance. Sem přicházejí rodiče s dětmi, které jsou rizikové nebo již mají nějakou konkrétní diagnózu, např. dětskou mozkovou obrnu, syndromové nebo vývojové vady (např. rozštěp patra), parézu n.faciális, abnormální distribuci tonu, nebo děti, které neprospívají z důvodu nedostatečného příjmu potravy. Do ambulance za mnou může přijít každá maminka, kterou odešle na logopedii dětský lékař nebo dětský neurolog např. ve chvíli, kdy cítí, že se příjem potravy nebo řeč u jejího dítěte nevyvíjí optimálně.

Jak probíhá první kontakt s dítětem?

Když rodiče přijdou do ambulance s kojencem nebo batoletem, poprosím je, aby ho položili na podložku, a sleduji spontánní hybnost – dívám se, jaký má dítě pohybový repertoár a zdali třeba nemá oslabené bříško, což se vždy projeví na kvalitě sání. Pozoruji, jaký má dítě tonus, zdali nezpozoruji asymetrii při pohybu, dívám se, jak sleduje pohledem, jak užívá ruce apod. Potom maminku poprosím, aby mi ukázala, jak dítě kojí nebo jak ho krmí. Při terapii potom vyzkoušíme různé speciální pomůcky, jako např. různé typy lžiček, pomůcky pro nácvik příjmu tekutin atd. a vybereme takové, které se pro dané dítě nejlépe hodí. Mamince potom ukážu, jak dítě krmit, aby bylo ono samo co nejvíce aktivní a mohly jsme posilovat jeho orálně-motorické dovednosti včetně dalších vhodných cvičení pro domácí trénink.

Můžete popsat blíže, s jakými případy se nejčastěji setkáváte?

Jsou to zejména případy, kdy je u předčasně narozených dětí narušena koordinace sání, polykání a dýchání, např. dlouho sají a u toho dostatečně nedýchají. Jsou to často děti, které se narodí extrémně nebo velmi předčasně, u kterých je potřeba využít speciální techniky, abychom je při kojení či krmení z lahvičky se savičkou naučili dýchat. Předčasně narozené děti mívají také mnohdy slabší svaly čelisti nebo jazyka, takže maminkám ukazuji cvičení, jak tyto svaly posílit, aby se jejich děti mohly efektivněji kojit. V ambulanci se potom setkávám se staršími dětmi, které mají obtíže s přechodem na hladkou kaši nebo kaši s kousky. Mnohdy se takové děti chtějí jenom kojit a mým úkolem je naučit je žvýkat pevnou stravu. Pro jakou z těchto skupin je Vaše intervence nejdůležitější? Pokud se narodí dítě s těžším tělesným postižením, každý ví, že takové dítě by mělo co nejdříve v prvním roce života začít cvičit pod vedením fyzioterapeuta neurovývojovou rehabilitaci. Podobné je to však u těchto dětí i s nácvikem optimálních pohybových vzorů při příjmu potravy. Pokud tyto děti nezačnou pravidelně docházet na logopedii v prvním roce života, později po zafixování patologických pohybových vzorů trvá terapie výrazně déle a již není tak efektivní. Děti, které tedy mají příliš vysoký či nízký tonus, např. děti s dětskou mozkovou obrnou, či různými syndromovými vadami (Downův syndrom, Prader-Willi syndrom, Pieree-Robinovou sekvencí atd.), jejichž pohybový vývoj se značně opožďuje, učím jak to udělat, aby se mohly efektivněji kojit či sát z lahvičky se savičkou, jak podávat potravu ze lžičky, jak se naučit pít z hrníčku nebo ze slámky. Pokud docílíme toho, aby děti přijímaly optimálnějším způsobem stravu, vytváříme tím také předpoklady pro rozvoj mluvené řeči. Pohyby při řeči jsou 10x náročnější a preciznější a řeč nemohu začít budovat, aniž bych věděla, že dítě má dostatečnou sílu a stabilitu čelisti, dostatečnou stabilitu rtů i jazyka. Klinických logopedů, kteří se specializují na oblast dětské dysfagie, je zatím v Čechách velmi málo. Proto za mnou dojíždějí děti z celé republiky.

Zapojujete u dětí také práci s tělem?

Ano, v terapii využívám i práci s tělem, u velmi malých dětí nelze pracovat pouze s orofaciální oblastí bez zřetele na aktuální pohybový vývoj. U předčasně narozených dětí využívám observaci spontánní hybnosti podle profesora Prechtla. Díky tomu vím, že některé dítě bude muset cvičit intenzivněji a častěji a pokrok může být pomalejší, než u dítěte, které je na tom pohybově lépe. Podle pohybového repertoáru se poté volí i speciální techniky pro polohování dětí u kojení. U předčasně narozených dětí za hospitalizace je zcela zásadní naučit maminky, jak se mají svých dětí dotýkat. Z tohoto důvodu je vypracován program hierarchie doteků od statických doteků na velkou plochu těla dítěte po doteky kinetické. Na novorozenecké JIP jsme zavedli např. program ATEKK, nebo speciální masáž těla podle profesorky Tiffany Fieldové.

U starších dětí jako Bobath terapeut využívám především handling. Například pokud má dítě pravostrannou predilekci, může mít potíže s kojením u pravého prsu. Speciálním handlingem lze tuto situaci upravit někdy již za týden.

Jakým způsobem s dětmi pracujete a jaké jsou pokroky?

Potíže u některých dětí vznikají na motorickém podkladě, u jiných na senzorickém podkladě a někdy se tyto příčiny kombinují. Pokud je příčina motorická, využíváme různé žvýkací trubičky, abychom posílili čelist, navrhuji vhodná kousátka či jiné speciální pomůcky. Mezi senzorické strategie, jejichž cílem je snaha, aby dítě přijalo teplotu, texturu či chuť pokrmů patří řetězení nebo třeba hra na vaření. Zaznamenávám obrovské posuny u těchto dětí v případě, že rodiče přijdou včas a brzy se nám podaří objevit příčinu obtíží a zacílit správně terapii. Čím déle se problém fixuje a čím později rodiče přijdou, tím je těžší rozpoznat, co je vlastně příčinou obtíží při příjmu potravy. Obzvlášť těžké je to v situaci, kdy už se dítě s rodičem naučilo při příjmu potravy bojovat. Pokud vzniká problém s příjmem potravy, je z mého pohledu přínosnější navštívit logopedickou ambulanci několikrát do roku věku dítěte, než dlouho vyčkávat, než se problém vyřeší sám.

Jak se projevuje u dětí averze při příjmu potravy?

Zpočátku můžeme pozorovat jen jemné signály averze. Dítě při krmení odvrací pohled, otáčí hlavu, pevně svírá ústa, tlačí jazyk za horní zuby, nebo jej stahuje dozadu do úst. Již tady je na místě zjistit, proč se to děje a snažit se příčinu těchto drobných averzí odstranit. Pokud se nám to nepodaří, averze se může rozvíjet. Později při kojení nebo sání z lahvičky se savičkou dítě začne předstírat, že spí, ale když jej položíme do postýlky, je hned vzhůru. Tyto děti se potom začnou bránit např. tím, že přes den začnou potravu odmítat a dobře sají hlavně v noci, kdy jsou rozespalé a neuvědomují si dostatečně dyskomfort, který zažívají. Po třetím, čtvrtém měsíci věku se potom příjem potravy zhorší i v noci, protože sání je již více volní záležitostí a dítě se v noci při příjmu potravy více probudí. Pokud dítě nechce jíst ani v noci, ani ve dne, zavádí se nasogastrická sonda a v extrémních případech je nakonec zaveden i PEG. Z mého pohledu je důležité poznamenat, že pokud dítě odmítá přijímat potravu, vždy to má nějaký důvod (dyskoordinace sání, polykání a dýchání, zvýšená či snížená intraorální senzitivita, nebo nucení dítěte k jídlu). Pokud se nám jej podaří brzy odhalit, můžeme předejít dlouhodobým obtížím.

Co řešíte zejména u nedonošených dětí?

Předčasně narozené děti jsou krmeny nejprve neorální cestou a až později, v období kolem 32. týdne začínají být kojeny. U takto malých dětí nemůžeme očekávat, že budou schopné se kojit každé tři hodiny. Někdy jsou prostě příliš unavené. Z tohoto důvodu mají zavedenou sondu. Každé dítě, které je zde hospitalizované, vykazuje klíčové znaky chování, ukazuje nám, kdy je v průběhu dne připraveno k orálnímu příjmu a kdy ne. Pro mě osobně je velmi důležité zajistit, aby se tyto děti cítily při příjmu potravy dobře a díky tomu si do života odnesly zkušenost, že příjem potravy je příjemný zážitek. Aby to příjemný zážitek opravdu byl, je přínosné v této době děti přikládat ke kojení jen tehdy, když nám ukazují, že k tomu jsou aktuálně připraveny. Výzkumy, které na toto téma proběhly, ukazují, že děti, u kterých se naučíme citlivě rozpoznávat jejich klíčové signály chování a citlivě na ně reagovat, jsou dříve plně kojeny a mohou být i dříve propuštěny do domácí péče. Proto pro mě bylo velmi důležité, že všechny sestřičky absolvovaly školení o rozpoznávání těchto klíčových znaků chování, naučily se je číst a umět na ně zareagovat. Takže se nám již daří v této otázce postupovat jednotně.

Jak důležitá je v tomto smyslu komunikace s nelékařským zdravotnickým personálem?

Zdravotní sestra je můj nejbližší pracovní partner. Já hospitalizované děti navštívím jedenkrát za den, kdežto ona opakovaně, ve dne i v noci. Proto je vzájemná komunikace zcela zásadní. Pokud přijdeme na to, co konkrétní dítě aktuálně potřebuje, tedy jaká terapeutická strategie je úspěšná, měli bychom se toho držet a dělat to všichni pokud možno stejně. Pořádáme také odborné a kazuistické semináře, kde se rozebírají jednotlivé případy a strategie, které se osvědčují či neosvědčují. Toto vzájemné sdílení zkušeností a poznatků je tedy pro mě velmi důležité a obohacující.