PhDr. Hana Neudertová, Ph.D.: Psychosomatický přístup k pacientovi ve FN Brno

Kromě akutních operací či chirurgických výkonů je mnohdy potřeba postarat se o pacienta také po stránce psychické a motivovat jej například k tomu, aby své onemocnění a léčbu lépe zvládal. Léčebnou a preventivní péči pro lůžkové a ambulantní pacienty FN Brno, u kterých vznikla indikace psychologické intervence (ať už diagnostická, terapeutická nebo krizová) poskytuje Oddělení klinické psychologie. To je rozmístěno na určitých klinikách a odděleních FN Brno, kde tak funguje ucelený management vedení pacienta, který je rozšířený o psychologický a psychosomatický přístup. Na specifika této praxe jsme se zeptali vedoucí klinické psycholožky Oddělení klinické psychologie FN Brno PhDr. Hany Neudertové, Ph.D., která se podílí na několika výzkumných projektech v oblasti klinické psychologie a psychosomatiky, odborně se zaměřuje zejména na psychosomatické souvislosti chronické bolesti, připomeňme např. její odborné publikace: Význam psychologické péče u degenerativního onemocnění páteře, Realita psychosomatické péče v současné algeziologii nebo Komplexní psychoterapeutický přístup v péči u pacientů s algickým syndromem. 

Paní doktorko, kdo je psychosomatický pacient?

Je to pacient, u kterého je vhodné kromě biomedicínských standardů léčby zvolit také intervenci psychologickou, protože existuje předpoklad, že onemocnění je významně provázáno s psychickým stavem. Tento pacient mnohdy vystřídá nejednoho lékaře somatické medicíny, aniž by došlo k výrazné úlevě a vyléčení tělesných potíží do pocitu subjektivně prožívaného zdraví. Často se objevují i případy pacientů, kdy je pro lékaře těžké stanovit adekvátní diagnózu vysvětlující fyzické potíže s následnou terapií. V takovém případě ošetřující lékař služby psychologa pacientovi nabídne nebo mu přímo po domluvě vystaví žádanku ke klinickému psychologovi. Někteří lidé mají pojem „psychosomatika“ spojen s alternativní medicínou, dokonce se v naší společnosti ustálilo klišé, že jsou to „pochybní“ lékaři, kteří umí spíš dobře mluvit než léčit, ale není to tak. Psychosomatický přístup skutečně funguje a má jasné výsledky. Existují některé diagnózy, u kterých může být původ spíše psychogenní než somatický, zejména jsou to funkční poruchy (MUS – Medical Unexplained Syndrome, např. nespecifické bolestivé stavy). I zde je ale nutné nazírat na pacienta komplexně. Je užitečné k pacientovi přistupovat individuálně a více se zajímat o to, jakým způsobem života žije, jaký je jeho životní příběh, jak kvalitní má blízké vztahy, s jakými postoji přistupuje k okolí, k sobě a ke svému tělu. To, že emoce mají svůj fyziologický korelát a jsou vázány na vegetativní a autonomní systém, o tom nikdo nepochybuje. Aktuální výsledky studií z neurověd, imunologie, psychoonkoimunologie nám dokazují, proč je psychosomatický přístup k pacientovi důležitý. Nejen tyto medicínské obory vysvětlují, že silné, nezpracované afekty a negativní postoje k sobě a k okolnímu světu se mohou spolupodílet na rozvoji minimálně funkčních poruch, které jsou medicínsky těžko řešitelné.

Čím se vyznačuje psychosomatický přístup k pacientovi ve FN Brno?

Abychom ve Fakultní nemocnici Brno mohli poskytovat psychosomatickou péči, je nutné splňovat několik podmínek – podmínku multidisciplinárního týmu, ochotu přemýšlet v multimodálním přístupu k pacientovi a přemýšlet o něm v bio-psycho-sociálním kontextu. Domnívám se, že naše nemocnice má velké potenciály takovou péči našim pacientům poskytnout. Fakultní nemocnice Brno je superspecializovaná nemocnice, která má vysoce nastavené standardy Evidence-Based Medicine a jejíž lékaři mají špičkovou odbornou erudici v jednotlivých oborech. Právě tato rozličná odbornost je jedním z předpokladů fungování multidisciplinárního přístupu. Tímto se lišíme např. od některých soukromých pracovišť, která se sice označují za psychosomatická, ale ve skutečnosti pracují psychoterapeuticky s psychosomatickými pacienty, protože nezaručují podmínku rovnoměrně rozložené  multidisciplinarity. Právě potřeba pracovat v týmu je naprosto zásadní, proto není psychosomatický přístup pouze záležitostí psychologa, ale týká se skutečně všech odborníků z řad lékařů, psychiatrů, psychologů, fyzioterapeutů, logopedů a dalších, kteří se společně radí o konkrétním pacientovi, aby pro něj nalezli jedinečný a specifický léčebný plán. Týmová spolupráce se nezaměřuje pouze na somatické souvislosti, ale všichni členové týmu jsou si kromě biologických souvislostí vědomi také psychických, sociálních i spirituálních souvislostí léčby pacienta.

Na jakých klinikách psychosomatický přístup k pacientovi rozvíjíte?

Jedná se např. o Interní hematologickou a onkologickou kliniku a Oddělení klinické hematologie, kde kolegyně rozvíjí psychologickou, psychosomatickou a psychoterapeutickou péči o hemofilické pacienty. V rámci Neurologické kliniky se psychosomatický model přístupu k pacientovi uplatňuje v péči o pacienty s vertebropatií či vertebroalgií, s kognitivními poruchami nebo roztroušenou sklerózou. Naši odborníci jsou již řadu let součástí týmu na Interní gastroenterologické klinice, Ortopedické klinice nebo na Spinální jednotce. 

Jak konkrétně klinický psycholog s pacientem pracuje?

Klinický psycholog pacientovi pomáhá emočně se zklidnit, může mu být velkou oporou v akceptaci diagnózy a učit jej strategie, které vedou k lepšímu zvládání onemocnění. Může pacientovi postupně nabídnout náhled na to, jak se stalo, že zrovna v tento čas, v této situaci onemocněl konkrétní diagnózou a jaké změny v životním stylu, ale i v postoji k sobě a k nemoci je nutné udělat. Od začátku práce klinického psychologa až k tomuto konci je dlouhá cesta, obvykle trvá delší dobu, klidně i půl roku až rok, než si pacient osvojí nutné změny, vedoucí k lepší kvalitě života s nemocí. Proto není reálné očekávat efekt psychologické intervence během pár dnů u hospitalizovaného pacienta s psychosomaticky vyjádřenou diagnózou. V průběhu hospitalizace se nám většinou podaří pacienta namotivovat na kontinuální ambulantní péči, kde s pacientem pracujeme podle předem stanovených cílů a podle komplexního léčebného plánu.

Problém je v tom, že mnoho pacientů, kteří mají psychosomatické pozadí potíží, si nechce přiznat, že jejich psychosociální pozadí výrazně přispívá k rozvoji a udržování fyzických potíží. Místo toho chtějí od lékaře recept, protože je to rychlé, jednoduché, nemusejí se sami nijak přičinit na zlepšení jejich stavu. Zodpovědnost za svůj zdravotní stav přenáší na lékaře. Oproti tomu je psychoterapie poměrně náročný léčebný proces, a to na čas, emoce a mnoho svých osobních investic. Pokud je prokázán psychosomatický původ nemoci, je nutné, aby pacient začal pracovat na sobě, vzal za svoji nemoc zodpovědnost a uvědomil si, že investice z jeho strany musí být minimálně stejné, ne-li vyšší než ze strany odborníků. Když se pacient vnitřně zklidní, pochopí souvislosti nemoci a zařadí si přítomnost diagnózy do svého životního příběhu, tak se výrazně zlepšuje compliance (pozn. red. dodržování předepsaného léčebného režimu či jiné intervence; ochota nemocného spolupracovat při léčbě, přijmout a řídit se pokyny lékaře). Samotná nemoc nemusí přejít do chronického stádia nebo nemusí  být tak naléhavá v příznacích. Lékaři by proto měli znát efekt psychoterapie v kontextu léčby psychosomatických onemocnění.

Prezentujete psychosomatický přístup k pacientovi také odborné lékařské veřejnosti? 

Součástí naší práce je účast na různých lékařských kongresech, např. neurologických či algeziologických, kde o specifikách psychosomatické péče hovoříme. Např. na Spinálním kongresu, který pořádala Neurologická klinika, jsme prezentovali několik přednášek. Vertebropatie je totiž jedno z nejčastějších civilizačních onemocnění, kde má psychosomatický přístup velké uplatnění. Pro úspěch léčby nestačí pouze farmakoterapie, je nutné zařadit fyzioterapii, psychoterapii a další metody. Účastníme se také onkologických, chirurgických či traumatologických kongresů. A tento výčet jistě není úplný.

Na jakých výzkumných projektech zaměřených na psychosomatickou péči se podílíte?

Oddělení klinické psychologie se podílí na výzkumných projektech zaměřených na psychologickou a psychosomatickou problematiku v úzké spolupráci s klinikami Fakultní nemocnice Brno (Chirurgická, Neurologická, Interní hematologická a onkologická). Ve spolupráci s Chirurgickou klinikou realizujeme projekt Management komplexní péče u pacientů s kolorektálním karcinomem, dále projekt Prediktory přežití po operaci u pacientů s karcinomem pankreatu s přihlédnutím k mechanismům zvládání stresu a další projekt má název Vliv bariatrické operace na vlastnosti bílé hmoty mozku, kognici a afektivitu, který realizujeme společně i s CEITEC MU. Ve spolupráci s Klinikou interní, geriatrie a praktického lékařství, Chirurgickou klinikou a Klinikou anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny jsme získali Start Up grant, budeme tedy provádět screeningové vyšetření kognitivních funkcí v rámci předoperačního vyšetření jako nástroj ke snížení výskytu pooperačních delirantních stavů. S Interní hematologickou a onkologickou klinikou úzce spolupracujeme na rozvoji komplexní psychologické péče u pacientů s diagnózou hemofilie. Tento projekt byl prezentován na odborném kongresu EHC (Evropského hemofilického konsorcia), který se tento rok uskutečnil v Madridu. Výsledky psychologické péče zde za Oddělení klinické psychologie prezentovala Mgr. Petra Bučková. Myslím, že je zjevné, že kromě poskytování každodenní psychologické péče pro naše pacienty se snažíme potvrdit pevné místo klinické psychologie a psychosomatiky v současné medicíně tím, že přinášíme i užitečná vědecká zjištění, která mají důležitý a praktický přínos v mnoha somatických oborech.

Odborně se specializujete na téma psychosociální souvislosti chronické bolesti. K jakým závěrům docházíte?   

Tomuto tématu se věnuji celou svoji kariéru. Chronická bolest je závažné chronické onemocnění, které pacienta sice přímo neohrožuje na životě, ale výrazným způsobem snižuje kvalitu jeho života. Chronická bolest nemá základní funkci akutní bolesti, která má funkci signálu a upozorňuje na špatné procesy v těle, ale sama o sobě se stává syndromem. Právě v tom je její odvrácená strana, pacienti musí přijmout, že jejich bolavé tělo je bude bolet až do konce jejich života. U některých onemocnění páteře, kdy by už nebyl chirurgický zákrok efektivní, je jedinou možností konzervativní tlumení bolesti. Pacienti na Oddělení léčby bolesti přicházejí ve chvíli, kdy jsou většinou na nejsilnějším stupni z třístupňového analgetického žebříčku bolesti a farmakoterapeutické možnosti léčby jsou omezeny. Je tedy výhodné využít i nefarmakologických možností tlumení chronické bolesti, kdy se uplatňuje psychosomatický přístup v multidisciplinárním týmu.

Jak chránit naši psychiku, abychom si nezapříčinili psychosomatické onemocnění?

Obecně se vyplatí, pokud známe velmi dobře své vlastní potřeby, které si dovolujeme naplňovat. Také pokud máme naplněný smysl života a v našem životě je více radosti a smíchu než starostí a pláče.  Proto každému doporučuji dobře poznat sám sebe, abychom náš život prožívali více vědomě a byl naplněný tím, co nám přináší vnitřní pocit uspokojení. A při tom všem bychom neměli zapomínat na kvalitní vztahy. Ty patří mezi nejdůležitější hodnoty, které v životě máme.  To je to, pro co žijeme a díky čemuž se můžeme identifikovat, ale také se díky nim můžeme konfrontovat sami se sebou a tím osobnostně zrát.

Je vhodné ještě podotknout, že život v dnešní společnosti je hektický, často žijeme život jako na horské dráze, emoce ani nestačíme prožít – „strávit“. Proto se domnívám, že je užitečné si přiznat, že nemusíme zvládat všechny požadavky, které se na nás hrnou v práci, v rodině či v komunitě, ve které žijeme. Omnipotence vždy po jisté době přináší impotenci, tedy jinými slovy přináší nemoc.