MUDr. Pavel Theiner, Ph.D.: Na našem oddělení přibývá sebepoškozování, úzkostí i poruch autistického spektra

MUDr. Pavel Theiner, Ph.D., vystudoval Lékařskou fakultu Masarykovy univerzity v Brně a od roku 2009 pracuje jako vedoucí lékař Dětského a dorostového oddělení Psychiatrické kliniky FN Brno a LF MU. Ve své profesní praxi se zaměřuje především na výzkum a léčbu ADHD, na toto téma publikoval již řadu článků a byl také spoluřešitelem výzkumných grantů. Kromě této funkce je také specialistou na dětskou sexuologii a lékařem sexuologické ambulance PK FN Brno. Jak sám říká, dětská psychiatrie je nesmírně zajímavý obor, který zachycuje vývoj a zrání lidského mozku a psychiky od nejranějších let do časné dospělosti. Jaké jsou nejčastější psychiatrické potíže u dětí na tomto oddělení a v jakém věku se objevují? Odpovědi se dozvíte v následujícím rozhovoru.  

Kolik pacientů za rok ošetříte na Vašem oddělení ambulantně a kolik hospitalizujete?  

Hospitalizujeme ročně asi 200 pacientů, naše ambulance registruje kolem 500 pacientů, ale zároveň poskytuje akutní ošetření a krátkodobé vedení, což představuje dalších několik desítek pacientů ročně.

Jaké jsou dominantní diagnózy v oblasti dětské sexuologie?

Sexuologie sice není typický dětský obor, ale překvapivě existuje hodně dětských a adolescentních pacientů vyhledávajících sexuologickou péči. Jde hlavně o sexualizované projevy u jiných psychických potíží (mentální retardace, autismus, poruchy chování, ADHD), podezření na sexuální zneužití u dítěte a poruchy pohlavní identity (dnes také nazývané rodová nepohoda) u dětí a dospívajících.

Čím je Dětské a dorostové oddělení Psychiatrické kliniky FN Brno a LF MU výjimečné?

Jsme jediné lůžkové oddělení pro dětské psychiatrické případy v Jihomoravském kraji, ale i v krajích okolních, celkem máme 18 lůžek. Jsme také centrem pro léčbu poruch příjmu potravy v dětském věku, protože toto je diagnóza, která vyžaduje multidisciplinární péči, kterou můžeme jako fakultní nemocnice poskytnout. Léčíme také nejzávažnější duševní poruchy u dětí, které vznikají akutně, dále psychózy, mánie, deprese, úzkostné problémy, poruchy chování, poruchy soustředění. Jsme pracoviště vyššího typu, které je součástí Lékařské fakulty MU.

Jaké je nejkritičtější období vzniku duševního onemocnění?

Jedná se o začátek puberty, u dívek jde hlavně o vznik poruch příjmu potravy, začínají také vážné duševní poruchy jako třeba schizofrenie, deprese, mánie.

Jaká je typická věková struktura pacientů hospitalizovaných na Vašem oddělení?

Naprostá většina dětí, které jsou na našem oddělení hospitalizovány, jsou adolescenti ve věku nad 15 let. Toto se za posledních 20 let velmi změnilo. Zatímco dříve byl typickým pacientem osmiletý chlapec, dnes je to šestnáctiletá dívka. 

Čím si to vysvětlujete?

Změnu spektra problémů můžeme vysvětlit i tím, že mnoho diagnóz lze dnes velice dobře léčit ambulantně, někdy také v ambulanci dětského lékaře, takže se ani na psychiatrii nedostanou. V průběhu 90. let také výrazně přibylo poruch příjmu potravy, které jsou z našeho hlediska typické pro adolescentní věk. V poslední době je v celém vyspělém světě určitá epidemie, která souvisí s něčím, co se děje ve společnosti a čemu nerozumíme, kdy jsou psychiatrická lůžka přeplněna dospívajícími dívkami, které jsou tak trochu depresivní, ale ne pod obrazem klasické deprese, nechtějí žít, sebepoškozují se, chtějí spáchat sebevraždu, nemají smysl života. Toto je teď taková zvláštní vlna pacientů, ke které dochází. Týká se to zejména posledních pěti let a převážně dívek.

Mezi dospívajícími obecně máme hodně těch, kteří se sebepoškozují, a stavů po sebevražedných pokusech, které jsou v tomto období časté. Před 20 lety bylo sebepoškozování něco zcela vzácného, dnes patří k běžným zkušenostem dospívání. Když tyto projevy přesáhnou určitou mez, vyvstává nutnost řešit je na našem oddělení.  Je to nyní extrémně časté a není to vázané na nějakou diagnózu. Adolescenti jsou mnohdy ovlivněni různými módními trendy, tyto faktory asi nehrají u dospělé populace takovou roli.

Přibývá úzkostných a depresivních poruch i ve Vašem oboru stejně jako v dospělé psychiatrii?

Úzkostných a depresivních poruch na našem oddělení přibývá – i u dětských pacientů, ale klinické obrazy se liší. U dětí nejsou diagnózy tak vyhraněné, teprve vývoj ukáže, zda bude psychiatrická diagnóza patrná i v dospělosti. V dětství a dospívání se míchají úzkostné a depresivní příznaky a často se nedá uzavřít jedna nemoc, která z toho za čas vznikne.

Jaké jsou další diagnózy či problémy, které převážně řešíte?

Jsou to např. poruchy příjmu potravy, psychózy, v rámci psychóz např. první epizody schizofrenie, dále mánie, deprese, poruchy soustředění – ADHD, autismus. Obsedantně-kompulzivní poruchy, úzkostné poruchy, nedocházení do školy – ne z důvodu, že by dítě bylo zlé a nechtělo tam chodit, ale protože má úzkostnou poruchu, která mu v tom brání. Zde je to buď strach oddělit se od rodičů a vydržet ve škole, nebo přestresování požadavky na výkon ve škole. Zejména na jaře máme velké množství pacientů, kteří nedocházejí do školy.

Je ve Vašem oboru diagnóza, která v posledních letech rapidně přibývá?

Ano, jedná se zejména o nárůst poruch autistického spektra, za posledních 50 let vzrostla celosvětově frekvence této diagnózy téměř padesátinásobně. Tento nárůst je zaznamenán ve všech vyspělých zemích světa, nevíme, proč k němu dochází, vysvětlení se zkoumají. U této diagnózy se jedná hlavně o ambulantní pacienty, hospitalizaci totiž špatně snášejí.

Jakým způsobem probíhá diagnóza tohoto onemocnění?

Na tuto diagnózu existuje preventivní screening, který provádějí pediatři již v 18. měsíci života. Autismus lze tedy diagnostikovat ve velmi raném věku, ale diagnostika je velice náročná. Jedno dítě vyšetřuje psychiatr s psychologem zhruba týden a testy se musejí opakovat.

Jak se autismus projeví?

Autismus se projeví ze všech psychiatrických poruch nejdříve. Varovné známky jsou viditelné kolem dvou roků života – už jako kojenci bývají tyto děti málo komunikativní – nenavazují oční kontakt s maminkou, netulí se, nemazlí se, později mají velké obtíže při navazování vztahů s jinými lidmi. Kolem druhému roku dochází u řady dětí k něčemu, co nazýváme autistický regres, kdy dítě, které se mohlo zdánlivě podle rodičů vyvíjet docela normálně, v této době ztratí dosažené schopnosti, přestává mluvit, řeč se přestává dále vyvíjet, dítě přestává mít sociální zájmy – navazovat vztahy s kýmkoli včetně rodičů, což je samozřejmě velká varovná známka toho, že tyto projevy nepatří k běžnému vývoji dítěte. V této době dostává dítě řadu očkování, takže rodiče hledají příčinu, ale není prokázána žádná souvislost s očkováním, ač s tím někteří stále operují.

V jakém věku za Vámi tito pacienti dominantně přichází?

Většinou přichází kolem předškolního věku, lehčí případy pak v mladším školním věku s tím, že v kolektivu vrstevníků si nedokážou a nemají ani zájem vytvářet nějaké přátelské vztahy, vlastně nemají vůbec zájem o lidi, mají problém s řečí, kterou nevytváří, a celou řadu dalších problémů v  každodenních projevech.

Jak lze autismus léčit?

Autismus je chronická nemoc. Po stanovení diagnózy doporučíme rodině speciální vzdělávací systémy, které v ČR existují pro autistické děti, které řeší to, co tyto děti nemají z důvodu poruchy vrozené, tedy např. jak porozumět chování druhého člověka, jakým způsobem odhadnout, jak se maminka cítí atd. Samotný autismus ale nedokážeme žádnou medicínskou ani medikamentózní léčbou ovlivnit, čím dříve diagnózu stanovíme, tím lépe mohou být nastaveny vzdělávací procesy pro dané dítě, čímž i vývoj v dospělosti může být lepší.

Jste přední odborník na ADHD, můžete popsat projevy této nemoci?

ADHD je neurovývojová porucha, která vzniká před narozením a jejíž příznaky se objevují poměrně brzy, již v dětském věku, a představují především nesoustředěnost, velký pohybový neklid a zvýšenou impulzivitu, což dělá dětem problém v mnoha oblastech. Dříve existoval předpoklad, že se tyto příznaky zlepší nebo vymizí v průběhu dospívání, ale ukazuje se, že to není pravda, že více než polovina těchto dětí má stejné příznaky i v dospělosti a dělá jim to problémy. Dospělí samozřejmě nemusí chodit do školy, dokážou si život více přizpůsobit svým potřebám, ale stejně s tím mají nadále potíže. V posledních letech došlo i v Česku k velké edukaci psychiatrů o této nemoci u dospělých. 

Přibývá ve Vaší ambulanci těchto případů?

Počet dětí s ADHD je zhruba stejný, ale nyní se o této diagnóze více mluví, rodiče i učitelé jsou lépe informovaní, takže tyto děti více odesílají k léčbě. Porucha je popsaná odborně někdy ze začátku 20. století, ale měla různé názvy, současná diagnóza vychází z americké klasifikace duševních poruch.

Mají pacienti s ADHD větší náchylnost k úzkostem a depresím?

ADHD přináší kromě svých specifických problémů i větší psychickou zranitelnost, u těchto dětí jsou časté úzkostné poruchy, mohou být i depresivní poruchy nebo poruchy chování, kde děti nedodržují pravidla, objevuje se záškoláctví, krádeže a útěky z domova. Děti s ADHD jsou často hodnoceny ve škole jako neúspěšné, naše společnost je výkonově nastavena, a to jim také příliš neprospívá. Důsledkem bývá nízké sebevědomí, které se ale navenek může projevit paradoxně suverénním chováním.

Jak se projevuje ADHD v dospělosti?

To je jedno z klíčových témat poslední doby. Většinou přicházejí dospělí, kteří mají v každodenním režimu různé potíže, např. zapomínají na schůzky, zapomínají mobil, klíče, chodí všude pozdě, jednají impulzivně a nesoustředěně. Hyperaktivita, která je typická u dětí, u dospělých mizí, spíše zůstává vnitřní neklid. Někdo popisuje takový chaotický tok myšlenek, který je neustále v hlavě, jako kdyby tam byly proudy, vodopády, které neustále toho člověka ruší.

Co Vás na tomto oboru nejvíce láká?

Na našem oboru se ukazuje, jak je psychiatrie zajímavá vývojově. Vidíme, jak lidský mozek postupně dozrává, až dozraje do kritické fáze, kde se projeví duševní porucha. U některých jsou odchylky už odmalička a projevy konkrétní duševní poruchy nastoupí až v dospělosti, ale většina našich pacientů jsou v dospělosti duševně zdraví lidé a nemají problémy.

Platí zažité klišé, že na psychiatrii končí děti z problémových rodin?

Řekl bych, že z větší části je to skutečně klišé. Málokdy jsou psychiatrické problémy u dětí výsledkem pouze špatného zacházení ze strany rodičů. Někdy se na problémech dětí mohou rodiče podílet i nechtěně, když dělají chyby ve výchově, např. přílišnou péčí bránící vývoji k samostatnosti, nebo přehnanými požadavky na výkon.

Kdy je vhodné léčit léky a kdy psychoterapií?

Naše klinika je profilována především biologicky – zkoumáme tělesné faktory, které ovlivňují vznik duševních nemocí, takže léčíme medikamentózně, zejména pokud vyvstává nutnost pacienta hospitalizovat. Stejně tak ale klademe důraz na psychoterapii. U mnoha dětí naštěstí není porucha biologická, tedy nevychází zevnitř, ale je způsobena celou řadou potíží, které se dějí v okolí dítěte, v takovém případě pak léky samozřejmě hrají okrajovou roli a zásadní je právě psychoterapie. Jak jsem již zmínil, ADHD je diagnóza, která reaguje na farmakologickou léčbu velice dobře, oproti tomu např. autismus léky nevyléčíme.