Miminka v inkubátorech napojená na sondy a monitory, zatažená okna, teplo a ticho. Takto by se dalo zjednodušeně popsat pracovní prostředí doktora Marka Kučery, tedy novorozenecká JIP. Nedonošeným dětem na Neonatologickém oddělení FN Brno se věnuje již více jak 20 let a říká, že za tuto dobu se jeho obor nesmírně proměnil – v poslední době zejména díky uplatňování zásad vývojové péče a snaze o umožnění co největšího kontaktu dítěte s rodiči i díky pokroku v přístrojovém vybavení.
Neonatologické oddělení společně s Gynekologicko-porodnickou klinikou FN Brno tvoří největší z 12 Perinatologických center v České republice. Co termín perinatologie znamená z hlediska péče?
Z názvu perinatologie vyplývá, že slučuje více odborností – konkrétně ten nejkvalifikovanější personál gynekologů, porodníků a neonatologů. Objektem zájmu není pouze novorozenec, ale již plod a těhotná matka. Každý nový případ společně konzultujeme a snažíme se vybrat nejlepší řešení a postup. Centralizace péče o riziková těhotenství velmi výrazně ovlivňuje prognózu předčasně narozených dětí. Z pohledu neonatologa je nejdůležitější, že nedílnou součástí perinatologického centra je Jednotka intenzivní a resuscitační péče o novorozence (JIRPN), která je schopna poskytnout péči i extrémně nedonošeným dětem.
Neonatologické oddělení je rozděleno mezi Bohunice a Obilní trh, jak se tato pracoviště liší?
Srdcem našeho pracoviště na Obilním trhu je právě již zmíněná novorozenecká JIP. Na pracovišti FN v Bohunicích se nachází úsek fyziologických novorozenců a intermediární oddělení. Primárně se snažíme o to, aby se dítě narodilo na pracovišti, kde bude dále hospitalizováno a při tom upřednostňujeme tzv. „transport in utero“, tedy v děloze matky. Pomyslná hranice je 31. týden těhotenství. Hospitalizaci dětí narozených před tímto termínem směřujeme na Obilní trh.
Vaším oddělením projdou všechny děti, které se narodí ve FN Brno. Jak se liší péče o novorozence, který se narodí v termínu, od toho, který je nedonošený?
Zásadní je zejména délka hospitalizace, kterou má donošený novorozenec nepoměrně kratší, průměrně 3 dny. U předčasně narozeného novorozence závisí délka hospitalizace na stupni nedonošenosti. V kategorii nejvíce nedonošených se můžeme řádově dostat až na několik měsíců. Další podstatný rozdíl je v organizaci a nárocích na péči. Donošené dítě po spontánním porodu není většinou během pobytu v nemocnici vůbec separováno od matky. Začíná na boxu porodního sálu, kde probíhá první přiložení k prsu a do konce hospitalizace je pak na oddělení rooming-in společně s matkou. Péče o nedonošené dítě je závislá na tom, do jaké míry potřebuje intervence zdravotnického personálu. Těžce nedonošené děti začínají na jednotce intenzivní a resuscitační péče.
Jak zde probíhá péče?
Kapacita novorozenecké JIP je 10 lůžek – inkubátorů. Samotné místo má své zázemí, ať už ve formě přístrojové, dechové či infuzní podpory a monitoringu životních funkcí. K péči o nedonošené novorozence potřebujeme sofistikovanou přístrojovou techniku i zkušenost a souhru personálu.
Právě zde se nejvíce snažíme uplatňovat prvky vývojové péče, tedy imitovat co nejvíce přirozené prostředí. Děti jsou uloženy do speciálních pelíšků, inkubátor udržuje konstantní teplotu (přes 30 °C) a potřebnou vlhkost, dále minimalizujeme rušivý vliv okolí – například světla, hluku. Při všech činnostech spojených s diagnostikou a všech intervencích se pokud možno přizpůsobujeme potřebám dítěte s respektováním jeho biorytmů. A samozřejmě umožňujeme co největší kontakt s rodiči.
Jak se maminky o své děti na JIP starají?
Maminky zde nemají možnost mít své lůžko přímo u inkubátoru, takže kontakt s novorozencem je řešen formou návštěv. Maminka buď dochází z poporodního oddělení, nebo z hostinského pokoje, na kterém zůstává po svém propuštění jako průvodce hospitalizovaného dítěte.
K dítěti přichází dle svých možností s ohledem na potřeby dítěte. Návštěvní hodiny jsou téměř neomezené. Každá maminka zde má své zázemí s vlastní odsávačkou mateřského mléka, kterým je dítě krmeno. I pouhá přítomnost maminky, kdy si s miminkem povídá přes stěnu inkubátoru, má pro dítě velký profit. Maminky jsou zároveň sestrami postupně edukovány v kontaktu i péči o své nedonošené miminko. Pokud to zdravotní stav dítěte dovolí, umožňujeme i tzv. klokánkování (pozn. red. forma kontaktu s maminkou přikládáním na její tělo).
Není pro vás přítomnost rodičů náročná?
Spolupráce s rodiči je v našem oboru velice důležitá a tím, že se snažíme naplňovat koncept vývojové péče delší dobu, jsme již na jejich přítomnost u dítěte zvyklí. V tomto směru neonatologie zaznamenala obrovský pokrok. Před 20 lety byly umožňovány návštěvy pouze na krátkou dobu a spíše z dálky. Nyní je rodič skutečným partnerem celého týmu, což na nás samozřejmě klade i další nároky.
O kolik předčasně narozených dětí průměrně pečujete a jaké jsou nezralostní kategorie?
Na Gynekologicko-porodnické klinice FN Brno ročně přijde na svět přes 6 000 dětí, z toho zhruba 10 % je předčasně narozených. Nedonošenost můžeme rozdělit podle gestačního stáří nebo porodní hmotnosti. S porodní hmotností pod 2 500 g se jedná o novorozence s nízkou porodní hmotností, pod 1 500 g jde o novorozence s velmi nízkou porodní hmotností a pod 1 000 g s extrémně nízkou porodní hmotností, těch ošetříme zhruba 50 za rok. Podle gestačního stáří se nedonošenost týká dětí, které jsou narozeny před ukončeným 37. týdnem těhotenství, těžce nebo velmi nedonošení jsou narozeni před 32. týdnem těhotenství a extrémně nedonošení před 28. týdnem těhotenství.
Jaké nejmenší miminko se podařilo zachránit?
To, že se podaří zachránit dítě s porodní hmotností pod 500 g, již není zcela raritní. Krom nezralosti ale může hmotnost ovlivnit i kombinace s hypotrofií. U nás bylo nejmenší dítě s porodní hmotností asi 400 gramů. Je třeba si uvědomit, že v této kategorii může být limitem péče nejen nezralost dítěte, ale i velikost pomůcek a technické možnosti přístrojů.
Tato práce je jistě pro personál velice psychicky vyčerpávající…
Ano, máte pravdu, a nejde jen o permanentní stres při poskytování co nejlepší péče během hospitalizace na JIP, ale také o velmi náročnou komunikaci s rodiči a naše spoluprožívání období dlouho nejisté prognózy jejich potomka.
Jakým způsobem probíhá péče o ty nejtěžší případy?
Děti přijímané na JIP vyžadují některou z forem intenzivně resuscitační péče. Ze začátku nám jde o kardiorespirační stabilizaci. Zahájení probíhá již na porodním sále, kdy se dítěti poskytne adekvátní dechová podpora a následně je transportováno v termoneutrálním prostředí v inkubátoru na naše oddělení. Udržení teploty nedonošeného dítěte patří mezi velmi důležité faktory, které ovlivňují jeho další prognózu. Co se týká vlastní péče, kromě ventilační a oběhové podpory je nutné zajistit žilní přístup k aplikaci léků a parenterální výživy, životní a tělesné funkce jsou permanentně monitorované. Často bohužel nastávají komplikace, které musíme následně řešit.
A jaké nejčastěji jsou?
Krom dechových potíží způsobených nedostatkem surfaktantu – respirační distress syndrom – to může být jakákoliv forma novorozenecké infekce, dále bronchopulmonální dysplazie, persistující arteriální duktus nebo často fatální nekrotizující kolitida a celá řada dalších.
Některé děti se narodí s vrozenou vadou – srdeční, gastrointestinální, urogenitální, nebo s obličejovou rozštěpovou vadou. Tyto diagnózy často vyžadují operativní řešení, při kterém spolupracujeme s kolegy z Dětské nemocnice FN Brno, kam jsou pacienti k zákrokům transportováni.
Jaká je u nedonošených dětí šance na přežití?
Zde záleží na více faktorech – zejména na stupni nedonošenosti, zda se nevyskytly nějaké přidružené komplikace v průběhu těhotenství, porodu nebo hospitalizace. Naprostou většinu těchto dětí se daří zachránit. Našim hlavním cílem je spokojená rodina se zdravým dítětem.
Kdy může být nedonošený novorozenec přeložen z JIP na intermediární oddělení?
O překladu dítěte uvažujeme po kardiopulmonální stabilizaci, adaptaci a vyhodnocení veškerých rizik. Překážkou přeložení novorozence není ani potřeba neinvazivní dechové podpory či dosažení určité hmotnosti.
Jak je toto oddělení koncipováno?
Významná část oddělení je koncipována formou rooming-in, tedy pokojů, kde jsou společně s nedonošenými novorozenci ubytované i jejich matky až do propuštění dítěte do domácí péče, což je někdy i několik měsíců. Celková kapacita všech intermediárních oddělení na obou pracovištích je přes 50 míst.
Jsou tyto děti pod lékařským dohledem i po propuštění do domácí péče?
Ano, potřeba odborné lékařské péče propuštěním nekončí. Psychomotorický vývoj dítěte je dále sledován v naší neonatologické ambulanci, kde nezralostní následky a potíže komplexně řeší neonatolog ve spolupráci s neurologem, psychologem, logopedem a fyzioterapeuty. Sledování extrémně nezralých probíhá asi do dvou let věku.
Velkou satisfakcí pro nás neonatology je setkání s dětmi, které za námi přijdou s rodiči na návštěvu. Děti nám často zazpívají nebo přednesou básničku, čímž nám mnohdy vženou slzy do očí. A potvrdí, že naše práce není marná.
Neonatologické oddělení FN Brno společně se statutárním městem Brnem si od roku 2017 připomínají Světový den předčasně narozených dětí, který připadá na 17. listopad.
