Fakultní nemocnice Brno
Ústav patologie
Jihlavská 340/20, 625 00 Brno
Tel.: 532 232 843, IČO: 652 69 705

Číslo vzorku v LIS:

Evidence vzorku v LMP:

			

Příjmení, jméno pacienta	Jméno lékaře	
Číslo pojištěnce	Odbornost	
Kontakt na pacienta 	IČP	
Kód pojišťovny	Muž       Žena       	Razítko a podpis	
Základní diagnóza (jiná dg.)		
Datum a čas odběru		
Doplňující informace – klinická data, terapie apod. 
(ev. lze přiložit klinickou zprávu):	Odesílaný materiál :
 krev nesrážlivá (odběr do EDTA)
 tkáň fixovaná ve formalínu / FFPE blok
 tkáň nativní
 trepanobiopsie
 cytologický materiál:
 jiný materiál:
     ...............................................................................................	
Informovaný souhlas pacienta s vyšetřením:
 je přiložen k této žádance
 je uložen v dokumentaci pacienta (pacienti FN Brno)
 byl zaslán již dříve (jedná-li se o opakované vyšetření)		

ŽÁDANKA K VYŠETŘENÍ V LABORATOŘI MOLEKULÁRNÍ PATOLOGIE

Požadované vyšetření FISH:
 amplifikace genu EGFR
 amplifikace genu ERBB2
 amplifikace genu MYC
 amplifikace genu MYCN 
 přestavba genu ALK
 přestavba genu ROS1 
 translokace t(8;14) MYC/IGH
 translokace t(14;18) IGH/BCL2
 translokace t(11;14) CCND1/IGH
 zlom BCL2 (18q21.33) 
 zlom BCL6 (3q27) 
 zlom EWSR1 (22q12)
 zlom MALT1 (18q21)
 zlom MYC (8q24)
 zlom USP6 (17p13)
 kodelece 1p36 + 19q13
 delece CDKN2A 
 chromozómová numerická změna +7 / -10
 FISH jiné: .…………………………………………..…..…..	Vyšetření klonální přestavby:
 B klonalita (IGH, IGK)              T klonalita (TCRB, TCRG)
Analýza mutačního stavu genů / NGS analýza:
 EGFR z tkáně      EGFR z cytologie      EGFR z plazmy
 KRAS                   NRAS
 BRAF (kodon 600)
 Biomarkery MSI
 IDH1 / IDH2 (exon 4)
 TERT promotor
 H3 (H3-3A / H3C2 / H3C3) K27M
 H3-3A G34R/V
 stanovení metylace promotoru genu MGMT
 specifické přestavby genů ALK, ROS1, RET, MET
 NGS DNA panel BRCA1 / BRCA2 / PALB2
 NGS DNA panel endometriální karcinom
 NGS prediktivní DNA panel *)    
 NGS prediktivní RNA panel *)
     *) pouze na základě indikace MOIK nebo telefonické konzultace
 DNA panel geny: …………………………………………………
 RNA fúzní geny: …….……………………………………………	

Příjem materiálu ÚPA	Příjem materiálu LMP	Izolace DNA/RNA	Provedení vyšetření	

				
Výsledek vyšetření:

Vyhodnotil: …………………………………. 	Datum uzavření: ..........................................	

VYPLŇUJE LABORATOŘ: