Až do padesátých let 20. století umírali lidé předčasně. Za posledních sto roků se střední délka života (SDŽ) téměř zdvojnásobila, což představuje jeden z největších úspěchů lidstva a vědy vůbec. Délka lidského života se nyní začíná přibližovat jeho biologické hranici. Pravděpodobnost dožití se vysokého věku přestává být výjimečným jevem, ale stává se naopak normální a masovou záležitostí. Jedním z hlavních rysů světové populace 20. století je absolutní i relativní růst počtu seniorů, a to v rozvinutých i rozvojových zemích. Hovoří se o „stárnutí staré populace“.
Průměrný věk obyvatel České republiky stoupl za pouhých 10 let z 38,8 na 40,6 roků. Do roku 2065 lze předpokládat nárůst o dalších 8 let (obr. 1). Aktuálně je v ČR nyní ve věku 65 a více roků 18,8 %.
Obr. 1: Průměrný věk obyvatel ČR v letech 2002 až 2050 bez ohledu na pohlaví
Aktuální střední délka života pro rok 2016 byla přitom u mužů 76,22 roků a u žen 82,05 roků. Za posledních 28 let (tedy od roku 1990) přitom došlo k jejímu vzestupu u mužů o 8,5 roků a u žen o 7,3 roků. Obr. 2 porovnává věkové složení populace obyvatel ČR mezi roky 2010 a 2065.
Obr. 2: Porovnání věkové skladby obyvatel ČR podle pohlaví mezi roky 2010 a 2065
Index stáří (poměr seniorů ≥ 65 let k dětem do 15 roků) jako jeden ze základních demografických ukazatelů v ČR plynule roste. Nyní činí 121 seniorů na 100 dětí. Ještě v roce 2000 byl 83,1 a v roce 2060 by měl činit neuvěřitelných 243,6, t.j., že na každé dítě do 15 let by připadali více než 2 senioři.
Z těchto demografických dat jednoznačně vyplývá i fakt, že většina lékařů stráví větší část své profesní kariéry péčí o jedince vyššího věku. Charakteristickým znakem současné medicíny prakticky ve všech jejích oborech (mimo pediatrie) je její masivní „geriatrizace“.
Geriatrická multimorbidita (GM) – příčiny, následky a souvislosti
Většina kliniků považuje multimorbiditu za nepříjemný jev spojený s poklesem funkčních kapacit, kognitivní poruchou a navíc s rizikem interakcí mezi nemocemi samotnými a jejich případnou medikamentózní léčbou. V séniu (zejména pozdním) je multimorbidita spíše pravidlem než výjimkou. U osob ≥ 85 roků je multimorbidních více než 75 %.
Úskalí a negativa GM představují:
• Zrychlený pokles funkčních kapacit
• Vyšší výskyt symptomů a subjektivních potíží
• Pokles kvality života
• Vyšší mortalita
• Vyšší riziko hospitalizace
• Vyšší riziko umístění do ústavní péče (domov pro seniory atp.)
• Stoupající náklady na zdravotní péči
Mnohem důležitější než teoretické rozvahy nad GM je přístup ke geriatrickým multimorbidním pacientům. Ten by měl zahrnovat mezioborovou spolupráci ve sféře lékařské, ošetřovatelské, terapeutické i psychosociální, aby byl naplněn individuálně vytvořený plán léčebné a ošetřovatelské péče. Geriatrická medicína klade zásadní důraz na celostní přístup k nemocnému seniorovi a nikoli jen na jednu zdánlivě hlavní diagnózu, případně její patogenezi. V každodenní praxi terapie seniorů tak hrozí s ohledem na GM vedle „overtreatment“, jež vede k předvídatelným komplikacím, na druhé straně i „undertreatment“.
Složitá zdravotní a sociální situace je u GM běžná. Lze říci, že je spíše pravidlem. Často přitom může vést ke komplikovaným léčebným režimům, jež je pro seniory obtížné pochopit a pro lékaře zase náročné je vysvětlit. Od ošetřujícího lékaře vyžaduje schopnost koordinace terapie různých orgánových systémů a také schopnost spolupracovat s dalšími lékaři (specialisté různých oborů, včetně podoborů interny) a dovednost komunikace s nemocnými a jejich rodinami, aby byly terapeutické snahy správně nejen chápány, ale i uskutečňovány.
Uvedené problémy somatické, psychické a sociální se ve vzájemné interakci vyznačují „obtížnou léčitelností“, chronickým průběhem s progresí a relativně nepříznivou prognózou. Nemocnému a jeho okolí přinášejí mnoho jen velmi obtížně zvladatelných situací a problémů. U velmi starých jedinců (tzv. „old-old“ – 80 roků a více) nemoci probíhají způsobem, který se obvykle podstatně liší od průběhu chorob ve středním věku, a vyžadují i odlišný přístup umožňující zlepšení zdravotního stavu nebo alespoň udržení stávající soběstačnosti a akcentující návrat do domácího prostředí.
Atypická prezentace nemoci ve stáří zahrnuje:
• Chybí obvyklé příznaky typické pro určitou diagnózu (dg.)
• Naopak jsou přítomny změny chování a funkčních schopností
• Nestanovení správné dg. při atypické symptomatologii může vést k chybným závěrům, chybné dg. a nesprávné terapi
Polyfarmakoterapie – klíčový problém současné medicíny
S vyšším věkem souvisí multimorbidita, jak bylo zmíněno výše, a s ní je těsně spjata farmakoterapie chorob vyššího věku. Rostoucí počet seniorů a stále ještě relativně malá pozornost věnovaná této skutečnosti v širší lékařské veřejnosti činí tuto problematiku klinicky velmi významnou z praktického hlediska. Gómez upozorňuje na asociaci rizika vyšší mortality u polyfarmakoterapie. Tato skutečnost jen podtrhuje potřebu hlubších znalostí alespoň základů gerontofarmakologie a jejích specifik v širší lékařské veřejnosti.
Polyfarmakoterapie je fenomén často provázející medikamentózní terapii starších jedinců (zejména ≥ 75 r.) s multimorbiditou a často s dalšími geriatrickými syndromy. Polyfarmakoterapie je obvykle definována jako užívání ≥ 5 léků nebo dokonce extrémní polyfarmakoterapie, t.j. ≥ 10 různých léků současně (zejména ve skupině osob ≥ 85 r.). Terapeutické okno s rostoucím věkem se zužuje, klesá compliance, stoupá interindividuální variabilita účinku léků a zvyšuje se riziko lékových interakcí a nežádoucích účinků léčebných (NÚL) přípravků.
V současné době může lékař díky velmi široké paletě léčiv a pokroku na poli technologie lékových forem volit léčivý přípravek prakticky „na míru“ konkrétnímu pacientovi. Tato možnost však na druhou stranu přináší některá úskalí. Kvůli tomu mohou být i závažné choroby obtížně odhalitelné a probíhat subklinicky. Především klade velké nároky na odbornou zdatnost lékaře, na jeho orientaci v dostupných léčivech a na detailní znalost jejich možností a potenciálních rizik. Pro lékaře v ambulantní praxi jsou někdy také problematicky dostupné výsledky recentních studií. Toto terapeutické úsilí může zpočátku vést ke zcela odůvodněné a účelné farmakoterapii, od níž je již velmi blízko k polypragmazii s možnými zdravotními riziky pro pacienta, nehledě na snižující se compliance a narůstající náklady terapie.
Specifika farmakoterapie ve stáří – obecné změny
Základním požadavkem na farmakoterapii ve stáří je jednoduchost, účelnost a účinnost. V geriatrické medicíně obecně převažuje symptomatická léčba nad kauzální. Její nežádoucí účinky mohou zásadním způsobem alterovat klinický obraz chorob. Rozdíly mezi reakcí na tutéž dávku léku ve stáří mohou být v pásmu 4 až 40násobku průměru. Tato variační šíře účinku je ve stáří téměř pravidlem a nereflektují ji ani doporučení výrobců. Obecně doporučované dávky tak u mnoha starých pacientů mohou být příliš vysoké. Obecně platí pravidlo: Začínat malými dávkami a zvyšovat pomalu až k dosažení odpovědi. Čekat se zvýšením nejméně po dobu tří biologických poločasů. Vyrovnaná hladina léku se dosáhne po uplynutí 4-5 biologických poločasů. Vyplývá to ze všeobecných zákonitostí farmakokinetiky. Důležité v geriatrické farmakoterapii je aktivně sledovat výskyt nežádoucích účinků léků a používat jednoduchá dávkovací schémata.
Z uvedeného plyne, že zatímco většině nemocných mladšího a středního věku přináší běžně užívané léčebné postupy užitek, ve stáří (zejména pozdním) nejsou zcela bez rizika. Výsledky velkých klinických studií mohou podhodnocovat riziko podávání řady léků v běžné klinické praxi.
V současné době může lékař díky velmi široké paletě léčiv a pokroku na poli technologie lékových forem volit léčivý přípravek prakticky „na míru“ konkrétnímu pacientovi. Tato možnost však na druhou stranu přináší některá úskalí. Především klade velké nároky na odbornou zdatnost lékaře, na jeho orientaci v dostupných léčivech a na detailní znalost jejich vlastností a potenciálních rizik. Jejich terapeutické úsilí může zpočátku vést ke zcela odůvodněné a účelné farmakoterapii, od níž je již velmi blízko k polypragmazii s možnými zdravotními riziky pro pacienta, nehledě na snižující se compliance a narůstající náklady terapie. Problémy provázející farmakoterapii ve stáří jsou představovány:
• Vysokou ekonomickou nákladností péče a nutností zvažovat přínos terapie pro prognózu nemocného.
• Vysokým stupněm polyfarmakoterapie a multimorbidity s častými polékovými komplikacemi.
• Nedostatečnou diagnostikou, zaléčeností některých nemocí a nejednou i podceňováním některých symptomů (bolest ve stáří, deprese atp.)
• Nízkou compliance. Ve stáří je výrazná non-compliance přítomna u 30-50 % nemocných.
Mezi zásady preskripce ve stáří bude patřit vedle odbornosti při technické preskripci užitého léku zejména znalost biopsychosociálních faktorů umožňující vyhovět všem individuálním potřebám seniorské populace.
