Příjmová laboratoř:
Číslo vzorku v LIS:

Evidenční ID vzorku:

Fakultní nemocnice Brno
Ústav patologie
Laboratoř molekulární patologie
Jihlavská 340/20, 625 00 Brno
tel.: 53223-2843

		

Požadované vyšetření FISH:
 amplifikace genu ERBB2
 amplifikace genu MYC
 amplifikace genu MYCN
 amplifikace genu EGFR 
 přestavba genu ALK
 přestavba genu ROS1 
 translokace t(8;14) MYC/IGH
 translokace t(14;18) IGH/BCL2
 translokace t(11;14) CCND1/IGH
 zlom BCL6 (3q27) 
 zlom MYC (8q24) 
 zlom BCL2 (18q21.33)
 zlom MALT1 (18q21)
 zlom EWSR1 (22q12)
 zlom USP6 (17p13)
 kodelece 1p36 + 19q13
 chromozómová numerická změna +7 / -10 
 delece CDKN2A
 FISH jiné: .…………………………………………..…..…..	Vyšetření klonální přestavby:
 B klonalita (IGH, IGK)              T klonalita (TCRB, TCRG)
Analýza mutačního stavu genů:
 EGFR z tkáně      EGFR z cytology      EGFR z plazmy
 KRAS / NRAS
 BRAF (kodon 600)
 IDH1 / IDH2 (exon 4)
 POLE (exony 9 - 14)
 TERT promotor
 H3 (H3-3A / H3C2 / H3C3) K27M
 H3-3A G34R/V
 stanovení metylace promotoru genu MGMT
 jiné:
           ……..…………………………………………………………
NGS analýza:
 BRCA1 / BRCA2
 NGS DNA panel / NGS RNA panel pro diagnózu:*)
     ..............................................................................................
     *) pouze po předchozí telefonické konzultaci	

Příjem materiálu ÚPA	Příjem materiálu LMP	Izolace DNA/RNA	Provedení vyšetření	

				

Výsledek vyšetření:

Vyhodnotil: …………………………………. 	Datum uzavření: ........................................

Doplňující informace – klinická data, terapie apod. (ev. lze přiložit klinickou zprávu):

	Odesílaný materiál :
 krev nesrážlivá (odběr do EDTA)
 tkáň fixovaná ve formalínu / FFPE blok
 tkáň nativní
 trepanobiopsie
 cytologický materiál:
 jiný materiál:
     ....................................................................................	
Informovaný souhlas pacienta s vyšetřením:
 je přiložen k této žádance
 je uložen v dokumentaci pacienta (pacienti FN Brno)
 byl zaslán již dříve (jedná-li se o opakované vyšetření)		

ŽÁDANKA K VYŠETŘENÍ V LABORATOŘI MOLEKULÁRNÍ PATOLOGIE

Jméno pacienta	Jméno lékaře	
Číslo pojištěnce	Odbornost	
Kontakt na pacienta 	IČP	
Kód pojišťovny	Muž       Žena       	Razítko a podpis	
Základní diagnóza (jiná dg.)		
Datum a čas odběru