Popis metody
Jaké mám potíže?
Vaším problémem je žloutenka způsobena překážkou v žlučových cestách. I opakované záněty žlučových cest jen s mírnou žloutenkou může být zásadním medicínskym problémem, který je řešitelný perkutánní drenáží. Dlouhodobě neřešená žloutenka způsobená překážkou v žlučových cestách ( obstrukční ikterus) vede k jaternímu selhání, malabsorbci, zánětu žlučových cest a zkrácení života.
Příčinou neprůchodnosti žlučových cest může být proces nezhoubný (benigní) nebo proces zhoubný (maligní).
Blokádu žlučových cest z benigních příčin může způsobit zúžení žlučovodů – nejčastěji pooperační a nebo pozánětlivého původu. Překážku ve žlučových cestách může vytvořit kámen ( původem ze žlučníku nebo žlučových cest) nebo nezhoubný novotvar.
Blokádu žlučových cest z maligních příčin může způsobit nádorový proces vycházející přímo ze žlučových cest nebo tkáně jater. Překážku na žlučových cestách můžou způsobit rovněž nádory průstající z okolních tkání ( slinivka, dvanácterník, žlučník) nebo nádorové hmoty, které žlučové cesty utlačují ( zvětšené uzliny).
Co je perkutánní transhepatická drenáž?
Perkutánní transthepatická drenáž je výkon cílený k zprůchodnění žlučových cest. Výkon se provádí v případě, kdy chirurgický výkon nebo endoskopická drenáž není možná, výkon je pro pacienta méně rizikový než předošle zmíněné, nebo kdy při rešení daného problému je tento přístup nevyhnutelný.
V průběhu výkonu podáváme jodovou kontrastní látku velmi tenkou jehlo přímo do žlučových cest přes tkáně jater. Místo vpichu je místně znecitlivěno. Jodovou kontrastní látkou zobrazíme žlučové cesty, místo překážky. Dál přes tenkou jehlu zavedeme do jater vodič síře jen 0,018 inch. Pro bezpečné zajištění žlučových cest tímto vodičem přístupovou cestu rozšíříme na 3mm a pomocí vodičů standardní šíře 0,035inch se pokoušíme překonat překážku. Po překonání přednášky a po bezpečném uložení vodiče do dvanáctníku, zavedeme zevně/vnitřní drén. Plastový drén je opatřen otvory jednak v části uložených v játrech a dál v dvanácterníku. Tímto drénem pak může žluč z jater odtékat volně do dvanácterníku.
Po výkonu zůstáva pacientovy na kůži část drénu dlouhá 5-10cm. Slouží jako přístupová cesta k dalším výkonům ( výměna drénu, odběr vzorků ze žlučových cest, zavedení stentu) a zejména k proplachům drénu.
Pro udržení co nejdelší doby průchodnosti drénu je nutné drén proplachovat 2-3 krát denně fyziologickým roztokem. Stříkačkou o objemu 20ml aplikujeme fyziologický roztok do drénu. Aplikace má být rychlá, tak aby roztok pročistil všechny otvory drénu. Důsledně dbejte o to aby fyziologický roztok nebyl znečisten. Informace o dostupnosti fyziologického roztoku vám podá ošetřující lékař.
Ne ve všech případech je možné při prvotním výkonu překonání překážky a zavedení zevně – vnitřního drénu. V tom případě výkon ukončujeme zavedením zevního drénu. Drén po výkonu odvádí všechnu produkovanou žluč do zevního sáčku. U pacienta dochází k postupné úpravě jaterních funkcí a pacientů! „ odžloutne“, v případě zánětu tento může ustoupit. Z dlouhodobého hlediska však pro ztráty žlučových kyselin ( s následkem ztráty iontů a malabsorbce u pacienta) tento stav není vyhovující. Proto do týdne provádíme další výkon u pacienta, kdy zevní drén je nahrazen zevně vnitřním drénem. Do dalšího výkonu zevní drén neproplachujte.
Co potřebuji vědět před výkonem?
Výkon je prováděn za hospitalizace. Před výkonem nesmíte jíst 4-6 hodin ( nejlépe nejíst jídlo od půlnoci dne výkonu). Vaši pravidelnou medikaci ( léky) můžete zapít malým množstvím vody. V případě, že lék, který pravidelně berete může nepříznivě působit v kombinací s léky podány během výkonu, váš ošetřující lékař vám tyto léky vysadí z podání. Před výkonem je doporučeno pacientovy podat antibiotika k zabránění rozšíření infekce ze žlučových cest do celého těla.
Před výkonem je pacient o všem informován ošetřujícím lékařem. Další postup vám vysvětlí i výkon provádející personál radiologické kliniky. Neobávejte se zeptat personálu na všechny dotazy před výkonem.
Nutné je před výkonem podepsat informovaný souhlas.
Co můžu očekávat v průběhu výkonu?
Před výkonem vám je zavedena žilní kanyla. Přes ní vám jsou aplikovaný léčiva – analgosedace.
Výkon je prováden v dózované analgosedaci. Analgosedace spočívá v nitrožilním podání léčiva pro uklidnení ( dormicum i.v.) a léčiva na snížení bolestivosti (fentanyl i.v.). Pro možné interakce s vašimi dalšími užívanými léčivami a eventuální nežádoucí účnky se informujte u vašeho ošetřujícího lékaře.
Analgosedaci podáva během výkonu zdravotní sestra, množství reguluje výkon provádějící lékař. Vždy je snaha aby léčivo bylo podáno ještě předtím než pacient může bolestivostivost nebo neklid pocítit. Na prst je vám před výkonem upevněno zařízení – pulzní oxymetr, na paži je umístěna manžeta tlakoměru. Obě zařízení vás monitorují počas výkonu.
Kůže břicha před výkonem je očistěna jodovým dezinfekčním přípravkem. Po dobu výkonu jste překryt sterilní rouškou. Vše pro zabránění průniku infekce do vašeho organizmu.
Co můžu očekávat po výkonu ?
Po výkonu může pacient pociťovat místní bolestivost, většinou však vlivem analgosedace je pacient po výkonu spavý, bez zásadních bolestí. Pacient ve stabilizovanem stavu odchází na oddělení, kde je hospitalizován.
Další navazující výkony
Odběr vzorku tkáně
Ne vždy je příčina překážky v žlučových cestách zjištěna před provedením výkonu. Z toho důvodu může být proveden odběr vzorků tkáně bioptickými klíšťkami cestou perkutánní drenáže. Odběr drobných částic tkáně není pro pacienta bolestivý při standardní analgosedaci. Vzorky tkáně hodnotí histolog, výsledek hodnocení je dostupný do 7 dnů od odběru.
Řešení žlučových kamínků
Když přičina v neprůchodnosti žlučových cest je způsobena kameny nebo jejích drtí ve žlučových cestách je možné je speciálním instrumentariem odstranit. Pro tyto účely jsou určeny košíky, které jsou schopné pojmout žlučové kameny a pak je můžeme odstranit, nebo naopak malým balónem je možné žlučový kámen přetlačit do dvanácterníku. Často je tvorba kamenů ve žlučových cestách spojena s dlouhodobým městnáním žluče, ke kterému dochází před zúžením.
Zavedení kovového stentu
V případě, že je u Vás prokázána překážka žlučových cest způsobená zhoubným novotvarem, je možné nahradit zevně-vnitřní drenáž kovovým stentem – trubicovitou mřížkou. Stent zavedeme do žlučových cest cestou, kterou máte zavedený zevně – vnitřní drén. Při standardní analgosedaci není výkon pro pacienta bolestivý.
Kovová mřížka – stentje zaveden v délce přesahující rozsah vašeho zúžení žlučových cest. Šíře stentu při zavedení nepřesahuje 4mm. Po uvolnění se stent samovolně roztahuje až na šířku 10mm, tímto je vytvořen dostatečné velký otvor pro volný odtok žluče do dvanácterníku. Po zavedení stentu je v žlučových cestách ponechána velmi tenká cévka – tzv. zajišťovací cévka. Slouží jako zabezpečení žlučových cest po zavedení stentu a to po dobu, než je stent úplně rozvinutý a nejsou známky nefunkčnosti stentu (opětovné zvýšení hladiny žlučových kyselin v krvi – žloutenka). Zpravidla tato doba nepřesahuje tři týdny. Kůže na povrchu se kolem cévky postupně zatahuje. V případě, že není zjištěna komplikace, zajišťovací cévku ze žlučových cest odstraňujeme, v žlučových cestách zůstáva jen kovová mřížka – stent. Kůže na povrchu se zcela zatáhne. Dále již není potřeba další péče o stent ve vašem těle, po 6 týdnech můžete podstoupit vyšetření magnetickou rezonancí. Vzhledem k povaze vašeho onemocnění je nutné kontrolovat hladinu žlučových kyselin v krvi a jaterní testy minimálně každý měsíc, i v případě když váš klinický stav bude dobrý.
Navazujícím výkonem po zavedení stentů může být brachyterapie – ozařování pacienta přes žlučové cesty. Působení záření může zabránit nefunkčnosti drénu nebo zpomalit vaše onemocnění. O indikacích brachyterapie ve vašem případě vás informuje váš ošetřující lékař.
Komplikace
Uvolnění stentu: velmi zřídka může dojít k uvolnění stentu z místa překážky – řešením je opětovná drenáž se zavedením nového stentu. Z důvodu minimalizace rizika uvolnění stentu máte zavedenou zajištovací cévku 3 týdny po výkonu.
Uzavření stentu: k uzavření stentu může dojít v průběhu životnosti stentu (u většiny pacientů až po době delší než 6 měsíců od zavedení) prurůstáním mřížky stentu sliznicí, jako reakce tkáně na cizorodý materiál.
Endoluminální ablace
Radiofrekvenční ablace je ve světě rozšířenou metodou tepelné destrukce tumorózních lézí. Je standardní a dobře dokumentovanou metodou při léčbě inoperabilních tumorů jater (tumorů neošetřitelných chirurgicky). Radiofrekvenční energie se do ložiska dostává přes zavedenou ablační jehlu. Vzhledem k ochlazujícímu účinku cév provázející žlučové cesty není možné provést dostačující ablaci (zničení) tumorů postihující žlučové cesty přes ablační jehlu. Endoluminální ablace (ničení tumoru působením tepla přes stěnu žlučovodu) je jen novou možností aplikace radiofrekvenční energie ne pomocí ablační jehly ale pomocí katetru - cévky. Na konci cévky je aktivní zóna vysílající do tkáně radiofrekvenční energii podobně jako standardně užívaná ablační jehla. Na našem pracovišti endoluminální radiofrekvenční ablaci provádíme od roku 2009.
Charakter některých onemocnění neumožňuje provedení kurativního (uzdravujícího) operačního výkonu a pro zprůchodnění žlučových cest je nutné zavést plastovou nebo kovovou protézu překlenující zúžený úsek. Provedení endoluminální radiofrekvenční ablace může tumorózní tkáň zcela zničit, zmenšit její objem, nebo ošetřit okolí žlučových cest koagulací (spálením) a tím co nejdéle udržet žlučové cesty volné.
K této metodě nejsou jednoznačně dané alternativní postupy - všechny ostatní metody ošetření tumoru a udržení průchodnosti žlučových cest co nejdelší dobu se mohou použít bez omezení po endoluminální ablaci (např. brachyterapie, lokoregionální chemoterapie, fotodynamická terapie) když jsou indikovány ošetřujícím lékařem.
Před nebo po zavedení stentu do žlučových cest bude provedena endoluminální radiofrekvenční ablace. Cévka pro provedení endoluminální ablace není širší než zavaděčový systém stentu (kovové protézy) a proto samotné její zavedení nezpůsobí bolest. Radiofrekvenční termální ablace je spojená a její účinek je závislý od ohřátí cílové tkáně na více než 55°C, proto výkon pociťuje pacient jako teplo až mírnou bolestivost v místě působení (zúženého místa žlučových cest v místě tumoru). Při výkonu pacient spolupracuje s lékařem a sám může ukončit působení tepla při nesnesitelné bolestivosti. Výkon trvá průměrně 10min dle velikosti ošetřeného úseku žlučových cest.
Po výkonu je pacient sledován v pravidelných intervalech, které nejsou četnější než standardní sledování onkologických pacientů.
Předpokládáme, že tepelné ošetření tumorů postihující žlučové cesty pomůže prodloužit dobu přežití pacientů a dojde také ke zkvalitnění jejich života tím, že se prodlouží interval pravidelných kontrol průchodnosti stentu, prodlouží se i doba průchodnosti stentu. Po časném uzavření stentu jsou nutné další intervenční výkony obtěžující pacienta. Takto dosažená kvalitní drenáž žlučových cest umožní pacientovi naplno využívat moderní medikamentózní léčbu (chemoterapii) s cílem prodloužení života a zpomalení šíření nádorového procesu.
Pokyny pro pacienta po zavedení drénů žluč. cest - shrnutí
- Drén je třeba proplachovat 2-3 x denně 5-ti ml fyziolog. roztoku.
- Zevně vnitřní drén ponechat uzavřený,drenáž na spád do střeva.
- Kůži okolo drénu uchovávat v čistotě a suchu.
- Dodržovat termíny kontroly či výměny drénu dle dohody s pracovištěm intervenční radiologie.
- V případě obtíží (obtékání drénu,bolesti,zhoršení hodnot jater. souboru ,teploty,třesavka....) či jiných nejasností nás kontaktujte v pracovní dny: v době 7-15 hodin na tel. č. 5 3223 3596, kdykoli na tel. č. 5 3223 3797
